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1、病案管理制度病歷（案）工作制度一、嚴格按照中華人民共和國侵權(quán)責任法 、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。1 按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由高級職稱人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時進行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。二、為每一位在門診、 急診、住院患者書寫符合 病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。1. 建立醫(yī)師工作站，有2、處方及檢查化驗報告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。2. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3. 為每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。4. 控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。三、 加強安全管理，保護病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。指定專人負責安全管理。科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷3、及時改進。職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。四、有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。1病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓、臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。2病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價組織。由具備主治醫(yī)師1 / 17.3以上資格且有5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。五、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 10 與手術操作分類 9- -3 ，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。六、嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法4、借閱、使用和患者隱私的泄露。七、推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。1. 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。2. 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。3. 禁止“模板拷貝復制病歷記錄” ，對查出的拷貝病歷點名批評外 , 按相關文件規(guī)定扣質(zhì)控分 , 并進行適當?shù)呐c當年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接病案室回收病案接待病病待病案案病案病案整理排序裝訂質(zhì)案核復對控借印首頁及 ICD 編碼審核閱病案入庫2 / 17.建立住院新病案制度一、 病人在5、門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、 由住院收費處為患者建立一個唯一識別病案資料的病案號。收集病人基本資料，項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡） 。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、 住址甚至照片信息。 還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。三、 病房醫(yī)師要不斷地詳細記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個過程，及時完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、 住院病案首頁：1. 有主管醫(yī)師簽字，列出患者6、所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。2. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。3. 病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達到100%。4. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。5. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。五、 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。六、 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。七、 病案管理7、人員按規(guī)定對病案資料進行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：一、在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負責。三、病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應當依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室( 或轉(zhuǎn)入科室 ) 。3 / 17.四、當發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室 ( 或轉(zhuǎn)入科室 ) 有責任提醒相關轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應當積極配合8、，并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室 ( 或轉(zhuǎn)入科室 ) 應書面報告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風險應當立即報告醫(yī)務部，特殊情況可口頭報告。五、經(jīng)醫(yī)務部催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴重程度按有關規(guī)定對其進行處理。病案收集制度1. 每日出院病人病歷由各科負責的護士整理后， 按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2. 病案室病歷收集人員， 每天下午上班時間到各科下收出院病歷， 并做好簽收記錄，避免病歷丟失。3. 出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進行收集。 應在病人出院 2 日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。4. 由于某種原因醫(yī)師未能及時完9、成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在7 日內(nèi)再次收回。5. 主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7 日內(nèi)取回報告，記錄病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。6. 病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室病歷交接登記單序號交接日期患者住院號患者姓名出院日期科室 名病案室 收123注：本表一式二份。科室、病案室各保存一份。病案整理制度一、出院當日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認，各種必要的檢驗回報是否齊全，4 / 17.各項記10、錄是否完整等，保證終末病案資料的準確與完整，并對醫(yī)療部分進行正確排序后交護理人員。二、科室護士長指定專人按規(guī)定時限質(zhì)控，并對護理資料進行正確排序。三、病案室整理人員應按院部最新排序規(guī)定再次進行審核。對不完整的病歷應及時通知相應的責任科室、責任人進行限時進行整改，對未及時進行整改或整改不力者報送病案管理委員會進行相應處理。四、排序按住院病歷、病案排序規(guī)定要求執(zhí)行。病案歸檔上架制度1. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。2. 病案歸檔工作要認真細致，保證病案號碼準確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。3. 上架時要認真細致，思想集11、中，看準號碼，堅持核對制。病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶） 。4. 保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。5. 嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。病案保存制度1. 住院病案以原始形態(tài)，完整保存 30 年。2. 活動性病案為 3 年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。3. 不活動病案為 3 年前病案，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始12、資料。4. 病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放， 不得丟失、毀壞。5 / 17.病案庫房防護管理制度維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命” ，須嚴格管理病案庫房。1. 防火(1) 病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2) 病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴禁存放易燃易爆物品 : 嚴禁吸煙、明火 ; 電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源 ; 庫房內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài) ; 庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。2. 防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3. 防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4. 防蟲(1) 改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋13、頂無孔、洞、縫。(2) 控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長 ( 濕度 60%)。(3) 保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。(4) 保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5) 庫房內(nèi)放置防蟲劑。(6) 害蟲的殺滅熏蒸及符合要求 ( 環(huán)氧乙烷 ) 。5. 防光：窗戶上加遮陽設施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護及信息安全制度一、病案安全保護：1、防火：病案室不準明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。2、防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。3、防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。4、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。14、5、防光：配備遮陽設施。6、防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：1、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。2、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應由醫(yī)務部妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務部批準，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復印。6 / 17.3、住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時，應當有病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。4、醫(yī)務人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 對丟失或損毀病案者按相關規(guī)定進行處罰。5、住院病案一般不準外借。如公安、司法機15、關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協(xié)助。6、病案室應當受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料復印時參照病案管理規(guī)定，出具相應證明。（1）患者本人或代理人（ 2）死亡患者近親屬（ 3）保險機構(gòu)（ 4）公安司法機關7、復印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復印件需經(jīng)病案室蓋章生效。8、病案管理保存期限為 30 年，留觀病例保存年限 15 年，遵守病案資料保密制度。三、指定專人負責安全管理。四、科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。五、職能部門定期對病案室的安全管理進行檢查指導， 及時消除隱患，保障安全。病案庫房定期安全檢查表序檢查項目檢查檢查16、結(jié)果應急措施號內(nèi)容1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插是 否 正座、開關常使用4空調(diào)機是 否 正常使用5除濕機是 否 正常使用6病案柜是 否 正常使用7其它檢查者：檢查時間：病案室應急預案及處置流程為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，7 / 17.各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關規(guī)定，結(jié)合科室工作實際，特制定本預案。一、應急預案適用的范圍病案（科）室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應急救援工作的原則1. 統(tǒng)一領導、分級負責、自救與團17、結(jié)救助相結(jié)合；2. 明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷；3. 救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護病歷。4. 病案科所有工作人員都有責任和義務參加或配合應急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機構(gòu)成立醫(yī)院應急領導小組組長：郭善紅院長； 副組長：朱子祥業(yè)務副院長、 王日強醫(yī)務副院長、鄧永華公衛(wèi)副院長。四、應急領導小組職責：（一）修訂醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理預案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理工作措施和程序；（三）負責指揮醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理工作，協(xié)調(diào)有關部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，18、最大限度地減少損失；（四）負責醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓；（五）定期或不定期督查病案室的日常預防及預警工作，提高科室成員的應急處置能力。五、報告程序工作時間內(nèi)，自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間直接通知相關報警部門并報告科室領導，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應急措施1. 火災(1) 辦公場所發(fā)生火災時， 應積極自救，撲滅火災，同時立即撥打“119”報警。報警時要說明單位、地點、物質(zhì)燃燒種類、是19、否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。8 / 17.(2) 報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導消防車輛人員到達指定位置。(3) 消防人員到達現(xiàn)場后，現(xiàn)場指揮員要向消防負責同志報告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4) 要按照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負責內(nèi)外警戒，維護公共秩序，嚴禁無關人員進入，保證人員通道暢通。(5) 火災撲滅后，要組織人員負責保護好火災現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復各系統(tǒng)設備的正常運行；保潔人員負責清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。 2. 突發(fā)漏水(1) 工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應及時報告科室領導，并通知后勤處維20、修人員要第一時間趕赴現(xiàn)場處置。(2) 后勤處維修人員到達現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應對措施。若水勢過大漏水嚴重，應切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點控制住（如關閉水閥、用水桶接住漏水點等） 。(3) 要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止丟失。3. 盜竊案件（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時，為保護醫(yī)院財產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領導和醫(yī)院保衛(wèi)處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應記下車牌號碼，重大案件要立即撥打“ 110”電話報警21、。（2）要保護好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。（4）對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4. 停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時打電話通知后勤處維修（2）拔掉復印機、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復時損壞機器。5. 辦公設備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項病案管理軟件進行維護管理，出現(xiàn)問題及時解決 ( 包括與開發(fā)商聯(lián)系 ) ，定期對數(shù)據(jù)庫進行備份。9 / 17.病案服務管理制度、規(guī)范22、及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務，制定病案服務管理制度，明確相關服務規(guī)范與服務程序。一、服務對象病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構(gòu)相關人員。二、病案服務管理制度1. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構(gòu)相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。2. 病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內(nèi)容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。3. 嚴23、格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。4. 患者調(diào)取病案具體時間規(guī)定1) 為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個工作日之內(nèi)病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復印病案的要求。2) 在工作時間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案服務制度隨叫隨到。3) 在工作時間 8 小時之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務規(guī)范與程序1、復印：詳見病歷復印制度 。2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理24、制度。病歷復印制度一、 醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。二、 我院由病案科受理病歷復印申請。受理復印申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核：10 / 17.（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村 / 居委會證25、明等）；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的， 應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。三、 醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。四、 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險26、審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的 , 經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 :（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要， 提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的 , 還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ; 患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另27、有規(guī)定的除外。五、 病案科受理復印病歷資料申請后，審核申請人證明材料是否齊全，證明材料不齊 , 通知申請人補齊材料后再次申請； 申請人證明材料攜帶齊全 , 在申請人在場的情況下復印； 復印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院復印專用章。六、 住院期間病歷原則上不提供復印服務。 特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復印需求， 申請人攜帶相關證明材料，由所在病區(qū)辦理。如病歷尚未完成，按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。11 / 17.石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復印申請28、書請仔細閱讀背面須知后填寫，并帶齊所需證明材料辦理審批手續(xù)。一、填寫患者信息 :患者住出院出院院姓名日期科室號二、選擇復印內(nèi)容（ 請在序號上打“” ）：1.門（急）診病歷6.麻醉同意書11.輸血治療知情同意書2.體溫單7.麻醉記錄12.特殊檢查（治療）同意書3.醫(yī)囑單8.手術記錄13.病理報告4.入院記錄9.病重（病危 ) 護理記錄15.化驗單（檢驗報告）5.手術同意書10. 出院記錄16.醫(yī)學影像檢查資料三、客戶簽名：1、申請人簽名及證件號：日期：年月日非本人申請復印病歷須由患者填寫以下委托書：病歷復印授權(quán)委托書石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院：現(xiàn)本人全權(quán)委托（代理人姓名）： （與本人關系： ）向貴院復印本人住29、院期間的病歷資料， 請予辦理，代理人復印資料后導致的相關責任（如資料丟失、個人隱私泄露等）由本人負責。授權(quán)人簽名及證件號：日期 :年月日12 / 17.石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復印須知一、 申請復印病歷需帶證件：1申請人為患者本人 : 應提供本人有效身份證明（如身份證、軍官證等）；2申請人為患者代理人： 應當提供患者及其代理人的有效身份證明、 授權(quán)委托書以及代理人與患者代理關系的法定證明材料；3申請人為死亡患者法定繼承人： 應當提供患者死亡證明、 死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/ 居委會證明等）；4申請人為死亡患者法定繼承人的代理人： 提30、供以上第 3 點所列材料、授權(quán)委托書及代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料；5申請人為公安、 司法、人力資源社會保障、 保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，參照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 (2013 年版）第二十條執(zhí)行。二、 住院期間病歷原則上不提供復印服務。特殊情況申請人確實急需病歷資料的，申請人應向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復印需求，由所在病區(qū)通知客戶服務中心后，申請人攜帶相關證明材料到客戶服務中心辦理。三、 申請人偽造證件、委托書或關系證明等造成的后果由申請人承擔法律責任。病歷復印登記制度為嚴格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制31、度。1. 嚴格遵守我院復印病歷須知 中的各項規(guī)定， 履行其權(quán)利與義務。2. 醫(yī)院病案室建立專用復印病歷登記本，登記做到準確、無誤、無遺漏。3. 復印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。4. 在進行復印病歷登記記錄時，留存復印病歷人員的全部資料、證件等復印件。5. 對于未嚴格履行復印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。住院病歷復印登記本患者性別年齡科室身份復印住院聯(lián)系日期用途日期號備注姓名證號電話13 / 17.病案借閱歸還管理制度1. 病案室嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得32、借出病案室。2. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務部批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病案。 因科研、教學等特殊需要借病歷，需要相關管理部門批準。3. 新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。4. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在 1 周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長至 1 個月。5. 借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。6. 除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借33、。必要時須持有單位介紹信及有關證件經(jīng)醫(yī)務部批準后，可摘錄病史。7. 庫房架上病案借出時，病案室受理人應將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應按上述要求認真檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應及時登記簽名。8. 借閱病歷歸還率必須達 100%。9. 對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。病案示蹤卡住院號病人借閱借出歸檔（次數(shù)）姓名科室借閱人用途時間時間病案借閱、歸還登記本住院號病人出院科借閱借閱借出借閱目歸還接收人序號姓名室科室人時間的時間簽名（次數(shù)）14 / 17.石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案借閱流程圖申請人借閱病案申請本院正式醫(yī)務人員至病案室34、借閱病案資料無 資 質(zhì)借 閱 人不 予 借閱工作人員判斷申請人資質(zhì)因科研、 教學等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關科主任提出書面申請并簽名不符合條件不予借閱質(zhì)控科審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請人簽章確認借閱人在1 周內(nèi)歸還病案，等特殊情況可延長至1 個月。申請人歸還病案符合借閱條件15 / 17.回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復制規(guī)定 , 復制病歷出示相關證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務人員進行科研教學原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過 10 本以上），須經(jīng)相關科主任簽名并經(jīng)質(zhì)控科同意方可借35、閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意 , 病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理 , 嚴格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失 , 造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、個人篡改病案內(nèi)容和外形特征 , 也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。3、加強監(jiān)督管理 , 由專人負責 , 明確監(jiān)督職責 , 規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法 , 要定期進行檢查 , 對于違規(guī)行為 , 要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此 ,36、 尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚 , 任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病歷書寫培訓制度為了進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書，增強醫(yī)師對病歷書寫重要性的認識，提高書寫病歷的能力，使病歷真正成為醫(yī)師對患者診治的客觀反映，也為更好的保護醫(yī)務人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，特制定此培訓制度。1. 各臨床科室每季度至少進行 1 次科內(nèi)培訓，由科主任主講和主持，各級醫(yī)師必須參加。2. 科內(nèi)病歷書寫定期培訓，要以衛(wèi)計委等上級主管部門發(fā)布的病歷書寫及質(zhì)量管理標準和醫(yī)院下發(fā)的各項病歷書寫規(guī)章制度為主要內(nèi)容，要求每個醫(yī)37、師必須掌握。3. 科內(nèi)每次培訓內(nèi)容要以討論、抽查或試卷形式進行考核，科主任負責命題并對考核結(jié)果進行評判，各級醫(yī)師考核成績科室記錄在案。4. 科內(nèi)要指定人員做好培訓及考核資料記錄及整理工作，所有資料留16 / 17.檔保存。5. 質(zhì)控科每年對新上崗醫(yī)師、各級醫(yī)師病歷書寫進行考核，考核結(jié)果記入個人檔案。6. 在科內(nèi)或醫(yī)院考核不達標者，要強化培訓，必要時脫產(chǎn)學習。科內(nèi)或醫(yī)院考核結(jié)果余人和科室的考核掛鉤。病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋制度病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的核心環(huán)節(jié)，在整個醫(yī)療過程中發(fā)揮重要的作用。為不斷提高病歷質(zhì)量特制度本制度：一、 病案管理委員會在主管院長的領導下，由質(zhì)控科38、負責全程監(jiān)控、評價、反饋。二、 各級醫(yī)師認真貫徹落實國家衛(wèi)計委最新病歷書寫基本規(guī)范 ，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例 。三、 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容，促進提高病歷質(zhì)量。四、 質(zhì)控科負責全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查。五、 出院病人病歷由質(zhì)控科組織人員按相關規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進行評價。六、 發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題及時與科主任聯(lián)系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。七、 質(zhì)量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。八、 主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導檢查，作為科室考核內(nèi)容。院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院17 / 17