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1、影像科診斷報告規(guī)范及審核制度 ￥一、影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范 影像診斷報告是重要的臨床檔案資料,是診斷質(zhì)量的最終反映,必須認(rèn)真書寫。規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔,語句通順,表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分: 一、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書所反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā),醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項: 1、一般資料,通常是表格式的,應(yīng)逐項填寫: 患者姓名、性別、年齡;門診號或住院號;申請科室、病室和床位號;檢查設(shè)備、檢查方法、檢查部位和位置;影像號(X 線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號);臨床診斷、檢查日期和2、報告日期等均應(yīng)逐項核對清楚。 2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。 3、影像學(xué)表現(xiàn)。如X線、CT、MRI和DSA所見等。 4、影像學(xué)診斷。 5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。 二、規(guī)范化影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容: 規(guī)范化影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同,但卻有一定的聯(lián)系,它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容,建議如下。 (一)一般資料: 1可根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)具體情況設(shè)計表格,表格必須能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。 2報告書書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號分成幾項,即X線號、CT號、MRI號與DSA號等。 3檢查號由技師統(tǒng)一編排。序號是從3、屬于檢查號的。 4患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的,對于同名同姓的患者,可根據(jù)住院號或門診號,以及送診科室的不同而加以識別。 (二)檢查名稱與檢查方法或技術(shù): 1在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。 2科室新開展項目多且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多導(dǎo)致的各人常用檢查技術(shù)的不一致情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)檢查如鋇餐造影等,均按統(tǒng)一常規(guī)操作,在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可,否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。 (三)影像學(xué)表現(xiàn): 根據(jù)當(dāng)前情況,“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容,而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。 1、臨床對影像學(xué)診斷所要4、求的內(nèi)容: 即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象,如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等一一加以描述,并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外,還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到者”再加以必要的描述。 2、臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發(fā)現(xiàn)。 (1)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤;(2)種種正常變異的表現(xiàn);(3)成像的偽影的表現(xiàn);(4)難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn),這種情況下應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進(jìn)一步檢查,以明確這些表現(xiàn)的意義。 3、討論: (15、)對于判斷為正常或診斷十分明確者,其診斷報告書一般無需“討論”。 (2)對于診斷比較復(fù)雜,即有鑒別診斷的情況存在時,為使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù),“討論”就成為必須的內(nèi)容。 a.對于影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ),如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶,報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。 b.對于影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符,也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。 (四)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷:為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況: 1、正常或未見異常; 2、病變肯定,性質(zhì)肯6、定; 3、病變肯定,性質(zhì)不肯定,包括:1以某一疾病為主但不典型,應(yīng)說明不典型的理由。2病變表現(xiàn)無特征性,可有多種可能性,依次說明每種可能性,符合診斷面與不符合的另一面。 4、可疑病變,所見表現(xiàn)不能肯定為病變,可能為正常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。 5、醫(yī)師簽名: A.簽名醫(yī)師即是一份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人,如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師,則他或她可在“書寫報告”項下簽名,而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。 B.醫(yī)師簽片審核制度: (1)普放、胃腸簽片醫(yī)師必須由5年以上住院醫(yī)生擔(dān)任;CT、MR簽片醫(yī)師必須由2年以上7、主治醫(yī)師的醫(yī)師擔(dān)任,完成當(dāng)日診斷報告的審核。遇有疑難病例,應(yīng)在第2天全科討論后出具報告。 (2)簽片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單、片頭、報告”三者的姓名、性別、年齡、檢查號、科別、住院號/門診號、病房號/床號、檢查日期。 (3)簽片醫(yī)師對每份攝片必需核對檢查名稱、部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請和經(jīng)治醫(yī)師提出的檢查要求(針對性要強),認(rèn)為不妥者需及時與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷(親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行)。 (4)簽片醫(yī)師在審核報告過程中應(yīng)注意修正錯誤或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語,以達(dá)到描述與診斷結(jié)論的一致性,特別是影像學(xué)表現(xiàn)與影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查,交書寫報告8、醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤、漏、過診之機率,提高報告的正確性。 (5)簽片醫(yī)師還應(yīng)注意,對攝片中臨床要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)在報告中應(yīng)有述及,并按診斷重要性的主次寫在結(jié)論中以供臨床參考。如有重要征象發(fā)現(xiàn),可立即與臨床主管醫(yī)師聯(lián)系。 (6)核片醫(yī)師在同意和修改后的報告上,報告書寫醫(yī)師與上級審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名,字跡要清楚。 三、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫與審核制度: 1、應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上,分清主次,按先異常后正常、先主要疾患后一般病變的順序描述異常影像所見。病灶描述要“定位(發(fā)生部位),定性(特征性陽性和陰性征象)、定量(數(shù)目、大小)”。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象,如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部9、位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述,描述應(yīng)簡潔、形象、貼切,并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如:肺癌的毛刺征;骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外,還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如:腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平,形態(tài)、位置如何,有無青魚骨刺征,假腫瘤征等。 2、應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述,做到全面觀察,詳細(xì)記錄,層次清楚,條理明確。注意:對檢驗內(nèi)容的觀察要做到面面俱到,但報告書寫除重點及異常征象外,只需“點到為至”,切記處處長篇大論。 (1)不僅描述異常征象,應(yīng)針對臨床提出的問題,對與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說明。如臨床懷疑10、消化道穿孔,腹平片必須描述說明有無氣腹征象;如臨床懷疑泌尿系結(jié)石,腹平片必須描述說明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無異常高密度陰影。 (2)意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如:外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。 (3)成像偽影、體外影應(yīng)在描述中加以說明;難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等,應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查,以明確這些表現(xiàn)的意義。 (4)復(fù)查時,應(yīng)與原片比較,重點針對與原片變化不同點加以描述,測量數(shù)據(jù)。 (5)必要時繪以簡圖加以說明。將具有特征性的征象,繪制成線條圖,加以說明,使臨床醫(yī)師一目了然。繪制的圖形加以簡單的注釋,應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母11、表示;繪圖比例恰當(dāng);繪出毗鄰關(guān)系;畫面布局合理;線條清晰;標(biāo)出體位,上下前后左右。 3、報告書寫要做到自己清楚、不涂改;語言精練、布局合理。要求書寫者有一定的寫作能力。 4、影像術(shù)語運用確切。詞語一定要使用影像術(shù)語,切記使用病理術(shù)語,如腫瘤,潰瘍等。 5、影像報告均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關(guān)的診療報告,并提交上級醫(yī)師審核。簽發(fā)報告醫(yī)師必須具有相應(yīng)專業(yè)上崗資質(zhì)。取得主治醫(yī)師資格或副主任醫(yī)師資格的人員審核并簽發(fā)報告,嚴(yán)禁未經(jīng)上級醫(yī)師審核出具相關(guān)的診療報告。 6、診斷意見: 在全面觀察的基礎(chǔ)上根據(jù)描述內(nèi)容,以影像表現(xiàn)為依據(jù),結(jié)合有關(guān)臨床資料(有關(guān)的臨床病史、癥狀、體征及其他檢查)進(jìn)行綜合分析,進(jìn)12、行邏輯推理,以得出合乎客觀的診斷結(jié)論。疾病盡可能做到“定位,定性、定量”。臨床和影像表現(xiàn)典型者可以“肯定診斷”;臨床表現(xiàn)典型,影像表現(xiàn)缺乏特征性,且可符合臨床診斷者,為“符合臨床診斷”;影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時,可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。如同一患者有幾種疾病可能,應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位;如同一患者同時有幾種疾病,應(yīng)把較嚴(yán)重的疾病放在首位。 7、提出建議。通過影像學(xué)檢查,如有下列情況者應(yīng)提出建議: (1)由于種種原因檢查的臟器顯示不清,建議復(fù)查; (2)暫時不能明確診斷者,建議隨訪或觀察; (3)不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者,如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張,為明確肺不13、張原因,建議做進(jìn)一步CT或支氣管鏡檢查; (4)其他一些原因。 8、審查診療報告時,要求認(rèn)真仔細(xì),面面俱到,不得遺漏病變。 9、審查診療報告時要查:申請單的申請內(nèi)容,患者姓名,性別,年齡,檢查部位,與CR、DR、CT、MRI、DSA膠片上的是否符合,臨床資料及相關(guān)的檢驗資料,并詢問患者相關(guān)臨床表現(xiàn),相應(yīng)影像表現(xiàn)提出合理的意見或建議。 10、一般情況影響報告須兩人以上簽發(fā),原則上審核醫(yī)師職稱高于初中級報告醫(yī)師,審核醫(yī)師可根據(jù)病例疑難程度提交上級醫(yī)師審核,或提交集體閱片會討論通過。 11、住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成影像報告書寫工作。科主任及上級醫(yī)師,主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級一線醫(yī)生閱片,并再次瀏14、覽圖像,對下級醫(yī)生完成的影響報告內(nèi)容進(jìn)行審核、更正并確認(rèn)。 12、急診報告可由1人單獨簽發(fā),病人必須留下可靠聯(lián)系方式。每日8:00-8:30全科集體閱片,對前一日急診影像進(jìn)行復(fù)閱,由科主任或上級醫(yī)師主持討論,并詳細(xì)記錄討論意見,發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時與病人或者相關(guān)科室聯(lián)系,及時更正急診報告為正式報告。 13、科主任及上級醫(yī)師在有效診療期限內(nèi)有權(quán)對存在明顯錯誤的報告進(jìn)行更正、修改并重新確診。 14、急診報告一小時內(nèi)發(fā)出,門診報告兩小時內(nèi)發(fā)出,住院病人報告于次日早10:00時及下午3:00時送達(dá)病房。 總之,一張理想的影像學(xué)報告單,應(yīng)按以上幾個方面逐項書寫,做到項目齊全、字跡清楚、語言簡練、重點突出、測量15、準(zhǔn)確、影像術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng) ￥二、普通X線報告書寫規(guī)范 #1普通X線診斷報告書書寫規(guī)范 普通x線檢查的重要性在改變,部分的檢查項目與檢查技術(shù)已由ct、mri與dsa替代。盡管如此,我們?nèi)哉J(rèn)為普通x線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎(chǔ),我們?nèi)越ㄗh要對普通x線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通x線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述,供作參考。 一、胸部x線報告 胸廓:對稱、畸形、骨骼情況。 肺野:肺內(nèi)血管紋理,肺內(nèi)有無病灶,如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 肺門:正常、增大,有無腫塊等。 縱隔:氣管是否正中,縱隔有無增定及有無腫16、塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔:位置、形態(tài)有無改變,肋隔角與心膈角情況。 心臟:外形有無異常變化,心胸比率,各房室情況。 二、心臟平片x線診斷報告 攝片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左側(cè)位。 胸廓:縱隔與橫形態(tài)有無異常。 肺部:重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化,有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn). 心臟:心外形增大的類型,肺動脈段外形變化,各房室增大的情況,食道左房壓跡變化情況。 三、泌尿系統(tǒng)x線診斷報告 1、平片: (1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 (2)全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 (4)脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 (5)腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。17、 2、排泄性尿路造影(ivp)。 (1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 (2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。 (3)兩腎功能顯影情況:正常、延遲、不顯影。對腎功能差者,造影需延時45-60或更長時間攝片觀察。 (4)兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 (5)膀胱充盈情況。 (6)兩側(cè)輸尿管顯示情況。 3、逆行腎盂造影(rcp) (l)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 (2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 (3)兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 (4)腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 4、膀胱造影 (1)造影劑名稱、濃度、劑量。 (2)膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小;病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小,邊界與18、鄰近臟器的關(guān)系。 (3)若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度,邊緣與周圍情況。 (4)男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 (5)有無其它異常發(fā)現(xiàn)。 四、頭顱、五官x線診斷報告 1、頭顱平片x線診斷報告 (1)頭顱大小與形態(tài)。 (2)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 (3)顱縫與囪門有無異常。 (4)腦回壓跡有無增多、增深。 (5)顱板血管壓跡有無異常。 (6)蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。 (7)顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化,其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。 (8)頭顱軟組織情況。 2、副鼻竇x線診斷報告 (l)各組竇腔發(fā)育情況。 (2)各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常,黏膜有無增厚,有否液平。 (3)鼻19、腔與眼眶情況。 (4)如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。 3、乳突x線診斷報告 (1)乳突類型:(氣化型、板障型、硬化型),氣房大小及密度。 (2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。 (3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 (4)內(nèi)外耳道情況。 (5)周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 4、眼眶x線診斷報告 (1)眶窩大小與形態(tài)。 (2)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 (3)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。 (4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 (5)周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。 5、下頜骨x線診斷報告 (1)下頷骨骨質(zhì)有無異常情況,如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 (2)牙槽有無病變情況。 (3)軟組織情況。 五20、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)x線診斷報告 1、骨與關(guān)節(jié)外傷x線診斷報告 (1)骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。 (2)骨折斷端移位情況,對位對線情況。 (3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。 (4)骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞,或其它骨質(zhì)改變。 2、關(guān)節(jié)病變x線診斷報告 (1)關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位:干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。 (2骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常:如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 (3)關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。 3、四肢長骨病變x線診斷報告 (1)病變發(fā)生部位及累及范圍。 (2)四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述 (3)軟組織變化情況。 (4)如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病21、變與正常骨組織分界線情況。 4、脊柱病變x線診斷報告 (1)脊柱曲度變化情況。 (2)病椎的部位,數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。 (3)椎間隙改變情況。 (4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。 六、急腹癥平片x線診斷報告 1、立位片:胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。 2、臥位片: (1)膈肌位置,肝臟、脾臟、腎臟的輪廓,位置、形態(tài)及大小。 (2)腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。 (3)何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何?有無腫塊或高密度結(jié)石影。 (4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。 七、消化道造影X線診斷報告 1、食道造影診斷報告 (1)胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小22、食道內(nèi)有無食物滯留。 (2)食道鋇劑通過各段充盈情況,有無受阻缺損或狹窄。 (3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。 (4)經(jīng)過賁門鋇流情況,有無受阻,局部有無腫塊,有無受壓、移位情況。 (5)胃底部鋇劑充盈情況,膈胃間距離如何。 2、上胃腸造影診斷報告 (1)腹部常規(guī)透視情況。 (2)食道有無異常。 (3)胃部:類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。 (4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。 (5)胃雙重對比相,胃小區(qū)顯示情況有無異常。 (6)十二指腸各部形態(tài),功能變化。 (7)如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置,走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。 3、結(jié)腸造影診斷報告 (1)23、腹部常規(guī)透視情況。 (2)導(dǎo)管插入順利與否。 (3)結(jié)腸各段充盈顯示情況,有無受阻,位置,結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。 (4)氣鋇雙重相:粘膜情況,有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。 #2 DSA診斷報告書寫規(guī)范 DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。、 一、心臟大血管DSA診斷報告: 1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。 2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。 3、各房室及主、肺動脈及分支(包括瓣膜)的充盈情況,有無異常表現(xiàn)。 二、腹主動24、脈與選擇性腎動脈造影診斷報告: 按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布,形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。 三、腦血管DSA診斷報告 1、頸動脈造影: (1)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(C1-5)及其分支(眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈)充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。 (2)大腦前動脈及各分支(包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支)充盈管徑粗細(xì),位置與形態(tài)情況。 (3)大腦中動脈及各分支(包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈)顯示充盈,管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。 (4)無異常血管,有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。 (5)有無動脈瘤或動靜脈畸形。 25、(6)深部靜脈的位直與形態(tài)情況。 (7)頸外動脈及各分支情況。 2、椎動脈造影 (1)基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。 (2)大腦后動脈及各分支(包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈,額支與枕支)充盈情況,管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。 (3)小腦前上動脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。 (4)小腦后下動脈及各分支(包括蚓支及扁桃體支)充盈情況、位置與形態(tài)情況。 (5)有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。 四、四肢血管DSA診斷報告: 1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。 2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況,各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。 #3 診斷報告書寫規(guī)范(包括普通X線檢26、查CT MRIDSA) 一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告 1、顱腦: (1)顱骨骨質(zhì)情況。 (2)腦溝、腦池情況。 (3)腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。 (4)腦室大小、形態(tài),位置與移位情況。 (5)中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。 如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。 2、眼眶: (1)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu):眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。 (2)眶裂與視神經(jīng)管。 (3)眼球:大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。 (4)視神經(jīng)情況。 (5)眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。 (6)如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。 (7)眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。 3、耳與頸骨: (1)外耳道情況。27、 (2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。 (3)內(nèi)耳:包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。 (4)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。 (5)頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。 4、鼻與副鼻竇 (1)鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu),鼻中隔、鼻甲情況。 (2)各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。 (3)鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。 (4)鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶,上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。 二、頸部CT或MRI診斷報告 1、鼻咽部: (1)鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。 (2)咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況。 (3)咽后間28、隙情況。 (4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。 (5)鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、喉部: (1)聲門上區(qū):會厭、杓會厭皺襞,假聲帶等情況。 (2)聲門區(qū):真聲帶,喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。 (3)聲門下區(qū)情況。 (4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。 (5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。 (6)喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。 3、頸部: (1)臟器區(qū)情況:甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常. (2)兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況:有無占位灶。 (3)頸后區(qū)情況:有無占位腫塊情況。 4、涎腺: (1)腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況,有無占29、位情況。 (2)頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常,增強后情況。有無占位灶。 三、胸部CT或MRI診斷報告 1、氣管:主氣管及其各分支情況。 2、肺門:肺門結(jié)構(gòu),血管與淋巴管情況。 3、肺野:肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。 4、胸膜:壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。 5、縱隔:大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。 6、胸壁:骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。 7、橫膈情況。 四、心臟CT或MRI診斷報告 1、心肌:厚度、密度或信號有無異常情況。 2、心內(nèi)膜情況。 3、心房:大小、形態(tài)有無異常情況。 4、心室:大小、形態(tài)、肌小梁等情況。 5、心瓣膜情況。 6、心包情況。 7、肺動30、脈主干與肺靜脈主干情況。 8、冠狀動脈情況。 9、心臟內(nèi)血流情況。 五、腹部CT診斷報告 1、肝臟、膽囊: (1)肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。 (2)肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。 (3)肝內(nèi)動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。 (4)肝臟增強前后密度或信號變化情況,特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。 (5)膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。 (6)腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。 2、胰腺: (1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。 (2)總膽管下端與胰管情況。 (3)胰腺增強前、后密度或信號變化措況。 (4)胰周有無異常情況。 (5)掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情31、況。 (6)周圍臟器情況。 3、脾臟: (1)脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。 (2)增強前、后密度或信號變化情況。 (3)脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。 4、腎臟與腎上腺: (1)腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。 (2)腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 (3)增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。 (4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。 (5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。 六、盆腔CT或MRI診斷報告 1、男性盆腔: (1)膀胱:包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。 (2)精囊情況。 (3)前列腺情況。 (4)直腸情況。 (5)盆腔各臟器問脂肪32、間隙情況。 (6)盆腔內(nèi)其它組織情況。 (7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、女性盆: (1)膀胱情況。 (2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。 (3)宮頸、陰道情況。 (4)直腸情況。 (5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況。 (6)盆腔內(nèi)其它組織情況。 (7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告: l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu),密度或信號有無異常情況。 2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。 3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況:有無占位灶。 4、脊膜情況。 5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。 6、椎管內(nèi)如有占位灶,增強前后密度或信號變化情況。 八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告: 1.骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。 3、關(guān)節(jié)腔情況。 4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。 5、軟組織情況。 發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或 浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況,增強前后密度或信號變化情況。