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1、 附件1房屋市政工程防高墜防坍塌防物體打擊隱患排查表項目基本情況項目名稱項目所在地施工許可證號建筑面積(m2)形象進度建設單位項目負責人施工單位項目負責人監理單位總監理工程師排查情況序號檢查項目檢查內容檢查情況（填寫符合要求或檢查發現的問題）1項目安全管理情況安全生產責任制情況施工組織設計編制、審批和專項施工方案編制、審批、論證情況安全教育、安全技術交底情況安全檢查情況分包單位安全管理情況持證上崗、安全標志情況應急救援、生產安全事故處理情況2防高處墜落工作情況高處作業安全技術措施或專項施工方案的制定和實施情況對作業人員進行安全教育培訓情況高處作業前對作業人員進行安全技術交底情況安全帽、安全帶、2、安全網的質量和使用情況施工現場安全作業指揮情況作業人員遵守勞動紀律情況臨邊、洞口、通道口安全防護情況攀登與懸空作業安全防護情況交叉作業安全防護情況移動式、落地式、懸挑式操作平臺安全防護情況3防坍塌工作情況預防坍塌事故安全技術措施或專項施工方案的制定和實施情況基坑工程專項施工方案編制、審批、論證情況基坑支護、降排水、基坑開挖情況坑邊荷載、安全防護情況基坑監測、支撐拆除、作業環境情況模板支架專項施工方案編制、審批、論證情況支架基礎、支架構造、支架穩定情況施工荷載、交底與驗收情況桿件連接、底座與托撐情況構配件材質、支架拆除情況塔吊、施工電梯和物料提升機架體穩定情況安全裝置情況安全防護情況鋼絲繩情況電3、氣安全情況安拆、驗收與使用情況鋼結構安裝專項施工方案編制、審批、論證情況起重機械、鋼絲繩與地錨、索具情況作業環境、作業人員情況扣件式鋼管腳手架專項施工方案編制、審批、論證情況立桿基礎、架體與建筑結構拉結情況桿件間距與剪刀撐、腳手板與防護欄桿情況交底與驗收情況橫向水平桿設置、桿件連接情況層間防護、構配件材質、通道情況懸挑式腳手架專項施工方案編制、審批、論證情況懸挑鋼梁、架體穩定、腳手板情況荷載、交底與驗收情況桿件間距、架體防護情況層間防護、構配件材質情況滿堂腳手架專項施工方案編制、審核、審批情況架體基礎、架體穩定、桿件鎖件情況腳手板、交底與驗收情況架體防護、構配件材質、荷載、通道情況附著式升降腳4、手架專項施工方案編制、審批、論證情況安全裝置、架體構造、附著支座情況架體安裝、架體升降情況檢查驗收、腳手板情況架體防護、安全作業情況4防物體打擊工作情況預防物體打擊事故安全技術措施的制定和實施情況高處作業所用的物料是否堆放平穩，工具是否隨手放入工具袋；拆卸下的物料及余料和廢料是否及時清理運走，傳遞物料時是否有拋擲現象交叉作業時，下層作業位置是否處于上層作業的墜落半徑之外，墜落半徑內是否按要求設置安全防護棚或安全防護網等安全隔離措施。當尚未設置安全隔離措施時，是否按要求設置警戒隔離區，嚴禁人員進入隔離區施工現場人員進出的通道口和處于起重機臂架回轉范圍內的通道，是否按要求搭設安全防護棚5其他檢查情況施工單位意見： （蓋章） 年 月 日監理單位意見： （蓋章） 年 月 日建設單位意見： （蓋章） 年 月 日