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1、福建省建設項目環境影響福建省建設項目環境影響報報告告表表(僅供環保部門信息公開使用)項目名稱泉州泉州 XXXX 自駕游中心自駕游中心XXXX 廣場項目廣場項目建設單位(蓋章)福建省福建省 XXXX 實業發展有限公司實業發展有限公司法人代表*(蓋章或簽字)聯系人*聯系電話*郵政編碼362000環保部門填寫收到報告表日期編號福福 建建 省省 環環 境境 保保 護護 廳廳 制制填填表表說說明明1 1、本表適用于可能對環境造成輕度影響的工業型建設項目。、本表適用于可能對環境造成輕度影響的工業型建設項目。2 2、本表應附以下附件、附圖、本表應附以下附件、附圖附件附件 1 1項目建議書批復項目建議書批復附2、件附件 2 2開發環境影響評價委托函開發環境影響評價委托函附件附件 3 3其它與項目環評有關的文件、資料其它與項目環評有關的文件、資料附件附件 4 4建設項目環境保護基本信息表建設項目環境保護基本信息表附圖附圖 1 1項目地理位置圖項目地理位置圖：比例尺比例尺 1:900001:90000，應反映行政區劃應反映行政區劃、水系，標明納污口位置和地形地貌等。水系，標明納污口位置和地形地貌等。附圖附圖 2 2項目周圍環境圖項目周圍環境圖3 3、 如果本報告表不能說明項目產生的污染對環境造成的影響如果本報告表不能說明項目產生的污染對環境造成的影響，應進行專項評價應進行專項評價。 由環境保護行政主管部門3、根據建設項目特點和當由環境保護行政主管部門根據建設項目特點和當地環境特征，確定選擇下列地環境特征，確定選擇下列 1-21-2 項進行專項評價。項進行專項評價。大氣環境影響專項評價大氣環境影響專項評價水環境影響專項評價（包括地表水和地下水）水環境影響專項評價（包括地表水和地下水）生態環境影響專項評價生態環境影響專項評價噪聲環境影響專項評價噪聲環境影響專項評價固體廢棄物環境影響專項評價固體廢棄物環境影響專項評價專項評價工作應按照專項評價工作應按照 環境影響評價技術導則環境影響評價技術導則 中的要求進行中的要求進行。4 4、本表一式六份，報送件不得復印，經環境保護行政主管部、本表一式六份，報送件不得復印，經環境保護行政主管部門審查批準后分送有關單位。門審查批準后分送有關單位。一、項目基本情況一、項目基本情況1.1 項目基本情況表項目基本情況表項目名稱泉州 XX 自駕游中心XX 廣場項目建設單位福