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1、湖南省建設工程分包工程開工安全生產條件審查申請報告（建設單位直接分包 ）工程項目名稱： 總包施工單位： 分包施工單位： 監(jiān)理單位： 建設單位（申請單位）： 申報日期： 年 月 日目 錄1、分包工程開工安全生產條件審查建設單位送審表2、分包工程開工安全生產條件審查監(jiān)理單位送審表3分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表4分包工程開工安全生產條件審查評審表分包工程開工安全生產條件審查建設單位送審表工程項目: 分包工程: （表一） 項目地點分包工程主要內容和特點建設單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；具體聯(lián)系人及電話。監(jiān)理單位填寫內容：單位名稱及地址；法定代表人及電話；項目總監(jiān)及電2、話。總包施工單位填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。分包施工單位填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。辦理施工圖設計文件審查情況組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作情況設計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全生產監(jiān)理責任和監(jiān)理費用情況施工分包合同簽訂情況(建設單位直接發(fā)包的分包合同)向分包施工單位提供的有關資料情況文件資料內容（按規(guī)定內容）接收單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用情況填寫內容：提供比例；確定形式；支付計劃。分包施工單位與總包施工單位就安全生產3、管理的責權關系明確情況填寫內容：明確形式、內容。建設單位對開工安全生產條件自評意見評價責任人 簽章 年 月 日 注：表一至表四如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。市政工程或拆除工程按相應工程特點填寫。分包工程開工安全生產條件審查監(jiān)理單位送審表項目名稱： 分包工程： （表二）監(jiān)理單位資質及證書編號監(jiān)管狀況項目監(jiān)理人員配備情況職務職責姓 名執(zhí)業(yè)資格或職稱及證書編號監(jiān)管狀況項目總監(jiān)分包工程施工方案中安全技術措施的審查情況審查人項目安全生產監(jiān)理方案和措施的編審情況編制人審批人危險性較大的專項工程實施旁站監(jiān)理的方案的編審情況編制人審批人項目監(jiān)理的有關規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對開工安全生產條件自評意見項目總4、監(jiān)： 簽章 年 月 日 注: 監(jiān)管狀況為建設行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表 工程項目： 分包工程： （表三） 分包施工單 位資質及證書編號監(jiān)管狀況安全生產許可證編號企業(yè)負責人安全生產考核合格證編號監(jiān)管狀況分包工程安全生產管理人員職務職責姓 名執(zhí)業(yè)資格（技術）職稱及證書編號、安全生產考核合格證編號監(jiān)管狀況項目經理項目技術負責人專職安全員分包工程特種作業(yè)人員配備崗位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注: 監(jiān)管狀況為建設行政主管部門扣證狀況分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表 （三續(xù))分包工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況分包工程5、安全生產教育培訓計劃的制定及按計劃執(zhí)行情況分包工程施工現場意外傷害保險辦理情況分包工程項目職業(yè)危害防治措施制定情況分包工程項目安全防護用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況分包工程施工方案的編審情況分包工程安全生產保證措施的編審和按施工進度落實情況分包工程施工現場臨時用電方案編審情況分包工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃應落實情況；檢驗（測）情況分包工程安全生產責任制度和安全生產保證體系的建立情況分包工程消防措施的制定和落實情況分包工程施工現場重大危險源的辨識和標示情況分包工程施工現場臨時設施搭建情況分包工程安全生產事故應急救援6、預案的編審和按計劃的落實情況組織專家對危險性較大的專項工程施工方案進行審查的情況分包施工單位安全生產管理制度的建立和落實情況與總包施工單位安全生產管理的責權關系分包施工單位對開工安全生產條件自評意見：分包施工單位技術責任人： 簽章 年 月 日分包工程開工安全生產條件審查評審表工程項目： 分包工程： （表四）被審查單位審查事項審查結論建設單位是否按規(guī)定辦理施工圖設計文件審查及按規(guī)定組織圖紙會審、設計交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產監(jiān)理責任和提供安全生產監(jiān)理費用是否按規(guī)定向分包施工單位提供有關資料是否按規(guī)定向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按規(guī)定明確安7、全生產條款設計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議分包施工單位與總包施工單位就安全生產管理的責權關系是否明確監(jiān)理單位單位及相關人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全是否按規(guī)定編審對危險性較大的專項工程實施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格條件是否符合要求對是否對分包工程施工方案中的的安全技術措施提出審查意見，審查人員資格條件是否符合要求分包施工單位資質資格企業(yè)及項目相關人員資格條件是否符合要求制度和措施安全生產責任制度和安全生產保證體系是否建立安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位是否制定職業(yè)危害防8、治措施，按計劃落實情況如何是否按規(guī)定配置安全防護用具、用品對施工現場的安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何是否制定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定安全教育培訓計劃，按計劃執(zhí)行情況如何施工現場重大危險源是否得到辨識和標示分包工程施工方案施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求安全生產保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時用電方案否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現場臨時設施是否按規(guī)定搭建施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規(guī)定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審分包工程安全生產事故應急救援預案，按計劃落實情況如何是否組織專家對危險性較大的專項工程施工方案提出審查意見其它與總包施工單位就安全生產管理的責權關系是否明確已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規(guī)定取得生產、檢驗（測）等相應證書相應建設行政主管部門或工程安全監(jiān)督機構的審查意見審查人： 簽章： 年 月 日