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1、建建 設設 項項 目目 環環 境境 影影 響響 報報 告告 表表項目名稱 :XX 道路維修整治工程建設單位(蓋章):青島市 XX 市政建設管理處編制日期：編制日期：201 7 年年 7 7 月月 2020 日日國 家 環 境 保 護 總 局建設項目環境影響報告表編制說明1、本表由具有從事環境影響評價工作資質的單位編制。本表一式四份，一律打印填寫。2、項目名稱指項目立項批復時的名稱，應不超過 30 個字（兩個英文段作一個漢字） 。3、建設地點指項目所在地詳細地址，公路、鐵路應填寫起止地點。4、行業類別按國標填寫。5、總投資指項目投資總額。6、主要環境保護目標指項目周圍一定范圍內集中居民住宅區、學2、校、醫院、保護文物、風景名勝區、水源地和生態敏感點等，應盡可能給出保護目標、性質、規模和距廠界距離等。7、結論與建議給出本項目清潔生產、達標排放和總量控制的分析結論，確定污染防治措施的有效性，說明本項目對環境造成的影響，給出建設項目環境可行性的明確結論，同時提出減少環境影響的其他建議。8、預審意見由行業主管部門填寫意見，無主管部門的項目，可不填。9、審批意見由負責審批該項目的環境保護行政主管部門批復。建設項目基本情況建設項目基本情況項目名稱XX 道路維修整治工程建設單位青島市 XX 市政建設管理處法人代表聯系人通訊地址聯系電話傳真郵政編碼266109建設地點立項審批部門青島市 XX 發展和改革3、局批準文號274 號建設性質新建改擴建技改行業類別及代碼E48 土木工程建筑業占地面積(平方米)綠化面積（平方米）總投資(萬元)32037其中：環保投資（萬元）320環保投資占總投資比例（%）1評價經費(萬元)3.2預期投產日期2018 年 9 月工程內容及規模一、項目由來一、項目由來XX道路維修整治工程位于XX，總涉及10項市政基礎配套設施建設，目前各道路主要為瀝青混凝土路面，現狀車行道路面使用狀況較差，存在網裂、縱縫等路面危害。青島市XX市政建設管理處擬投資32037萬元實施XX道路維修整治工程。根據中華人民共和國環境影響評價法和國務院令第253號建設項目環境保護管理條例中的有關規定，本項目需做環境影響報告表，青島市XX市政建設管理處特委托我單位承擔其XX道路維修整治工程環境影響報告表的編制工作，我單位經過現場勘察及工程分析，依據環境影響評價技術導則的要求編制了該項目的