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1、編號：編號：常熟市房屋拆遷行政裁決申請表申請單位：（蓋章）申請日期：年月日常熟市房屋拆遷安置管理辦公室 制填 表 說 明一、根據城市房屋拆遷管理條例的規定，本表由申請裁決單位填寫，法定代表人簽字生效。二、申請人向常熟市房屋拆遷安置管理辦公室提供本表所填寫申請資料作為申請裁決的證據，應當提供原件或者原物。如需自行保存證據原件、原物的，可以提供經常熟市房屋拆遷安置管理辦公室核對無異的復制件或復制品；如提供證據原件、原物確有困難的，可以提供原件或原物保管單位加蓋公章確認復制真實性并簽署復制日期的復制件或復制品。三、申請單位填寫本表必須確保內容真實，有效，齊全，否則將依據本市房屋拆遷安置管理相關規定追2、究責任。四、蓋章代簽名的，需預留印簽。五、填寫方式：本表一律由申請單位采用 A4 紙雙面打印，一式兩份，申請單位自留備份。關于的裁決申請一、當事人基本情況申 請 人 基 本 情 況申請人法定代表人法定住所證照號碼發證機關電話傳真證明資料被 申 請 人 基 本 情 況姓名出生年月日法定住址實際住址證明資料第 三 人 基 本 情 況姓名出生年月日法定住址實際住址證明資料二、拆遷項目基本情況許可項目名稱序號應提交資料證據資料名稱文號/日期1拆遷許可證（含附件）2拆遷許可批復3拆遷許可公告（登報）4拆遷延期批復5拆遷延期公告（登報）6拆遷延期批復7拆遷延期公告（登報）8標明申請裁決房屋位置的拆遷紅線圖3、9拆遷許可申請資料未有改變的證明本頁填寫說明：1、延期批復及公告視實際延期次數增減表格如實填寫；2、拆遷許可申請資料未有改變的證明資料，由原單位出具。三、拆遷實施情況拆遷責任主體拆遷實施單位序號應提交資料證據資料名稱文號/日期1拆遷實施單位法人營業執照2拆遷實施單位資質證書3拆遷實施委托協議4未達成協議戶數占項目總戶數比例及原因說明5拆遷現場辦公地點6拆遷現場辦公電話7拆遷項目負責人及單位職務8與該戶協商拆遷工作人員姓名及上崗證編號9協商次數10協商中主要分歧四、拆遷評估情況評估機構序號應提交資料證據資料名稱文號/日期1選擇評估機構材料2拆遷評估委托協議3評估機構資質證書4法定代表人5評估師資格證書6評估方式7不采用市場比較法的原因說明8評估日期9送達日期10復評日期11送達日期12限期評估通知13評估金額本頁填寫說明：復評視實際次數增減表格如實填寫五、申請裁決房屋基本情況序號項目內容證據