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1、忠路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院忠路鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院行政行政查房查房（臨床科室）（臨床科室）檢查表檢查表科室：科室：年月日得分：得分：檢查項目檢查項目主要檢查內(nèi)容主要檢查內(nèi)容具體扣分標(biāo)準(zhǔn)具體扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分病歷檢查抽查至少 5 份病歷（2 份運行病歷，3 份歸檔病歷）（30 分）字跡工整，按要求修改病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確、與診斷相符按規(guī)定簽字或?qū)徍灠匆舐鋵嵢夅t(yī)師查房制度按要求落實會診制度首次病程記錄格式正確、 內(nèi)容全面病程記錄按時書寫，有分析各種操作要有告知書、 有患者及家屬簽字、有操作記錄等輸血有指征、有記錄按照省衛(wèi)計委下發(fā)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范對病歷進(jìn)行檢查每份病歷按照標(biāo)準(zhǔn)評判為合格、不合格每份不合格病歷扣 6 2、分，最多扣完 30 分。達(dá)不到不合格標(biāo)準(zhǔn)， 但有缺陷的病歷：每 1 項一般缺陷扣 1 分，每 1 項重要缺陷扣 2 分，每份病歷最多扣 5 分，扣完 30 分為止。醫(yī)患溝通情況及查對制度執(zhí)行情況（10 分）詢問三名患者住院溝通情況 （包括對病情、治療、化驗檢查結(jié)果、有創(chuàng)性操作、手術(shù)等的溝通）（與手術(shù)患者的術(shù)前溝通是否是由術(shù)者或主治以上人員進(jìn)行）無醫(yī)患溝通記錄本扣 10 分患者入院 3 日后仍不知曉主管醫(yī)師扣 5 分對病情溝通不充分（病情、治療、化驗結(jié)果等不告知患者；術(shù)前對手術(shù)的重要性、術(shù)式、手術(shù)的危險因素和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等交待不充分）扣 3 分甲、乙類手術(shù)由住院醫(yī)師交代病情扣 3 分疑難危重3、病例討論本及搶救記錄本（10 分）是否按時、按要求討論有參會人員的具體發(fā)言內(nèi)容， 有討論意見，要求全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加無疑難危重病例討論本及搶救記錄本扣 10 分不按時討論，每少一次扣 2 分每次的討論內(nèi)容不具體、空洞無物扣 1 分每次參加討論的科室醫(yī)師少于 5 人扣 1 分每次無護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士參加討論扣 1 分醫(yī)護(hù)交接班本及出入院登記本（10 分）是否按要求書寫眉欄、 入院、 出院等內(nèi)容，書寫內(nèi)容是否符合要求，尤其危重、 病情變化者均應(yīng)簡明扼要記錄其病情及處置措施交接班本空項每空 1 項扣 0.1 分交班不全或登記不全每人次扣 1 分對危重病人、新入院病人少交班 1 人次扣 2 分科室質(zhì)控活動及科室管理情況（10 分）是否每月進(jìn)行質(zhì)控活動一次對科室存在的問題或投訴是否整頓對發(fā)現(xiàn)的問題有否具體討論內(nèi)容有否持續(xù)改進(jìn)及追蹤措施質(zhì)控活動每缺少 1 次扣 5 分對科室存在問題或投訴無整