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1、備案編號：備案編號：年度年度房屋工程：房屋工程：FW（）市政設(shè)施：市政設(shè)施：SS（）房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收備案表竣工驗收備案表工程名稱建設(shè)單位（章）施工企業(yè)（總包） （章）陜西省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站印制竣竣 工工 驗驗 收收 備備 案案 表表工 程 名 稱工 程 地 點工 程 規(guī) 模工程投資萬元工程決算萬元建筑面積層 數(shù)地上層、地下層結(jié) 構(gòu) 類 型工 程 用 途開 工 日 期年月日竣工日期年月日竣工驗收日期施工許可證號發(fā)證機關(guān)施工圖設(shè)計文件審 查 結(jié)論審查機構(gòu)資質(zhì)等級證號責責任任主主體體單單位位勘察單位全稱資質(zhì)等級證號設(shè)計單位全稱資質(zhì)等級證號施2、工單位全稱資質(zhì)等級證號監(jiān)理單位全稱資質(zhì)等級證號工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 機 構(gòu)備案事由：備案事由：該工程已按建設(shè)工程質(zhì)量管理條例第十六條規(guī)定組織有關(guān)單位進行了竣工驗收，合格驗收，備案文件齊全。現(xiàn)報送備案。建設(shè)單位項目法人代表（簽字） ：報送時間：年月日竣竣 工工 驗驗 收收 意意 見見勘 察單 位（公章）單位（項目）負責人：年月日設(shè) 計單 位（公章）單位（項目）負責人：年月日施 工單 位（公章）單位（項目）負責人：年月日監(jiān) 理單 位（公章）總監(jiān)理工程師：年月日建 設(shè)單 位（公章）單位（項目）負責人：年月日工工 程程 竣竣 工工 驗驗 收收 備備 案案 文文 件件 目目 錄錄工工程程竣竣工工驗驗收3、收備備案案文文件件清清單單內(nèi)內(nèi)容容份數(shù)份數(shù)驗證情況驗證情況備備 注注1、工程施工許可證或開工報告2、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)3、施工圖設(shè)計文件審查報告4、質(zhì)量合格文件（1）勘察部門對地基及處理的驗收文件（2）單位工程驗收記錄（3）監(jiān)理單位簽署的竣工移交文件（4）單位工程質(zhì)量評定文件5、地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗收記錄6、有關(guān)質(zhì)量檢驗和功能性試驗資料7、規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件8、公安消防部門出具的認可文件或批準使用文件9、環(huán)保部門出具的認可文件或準許使用文件10、陜西省建設(shè)工程質(zhì)量保修合同11、住宅質(zhì)量保證書12、住宅使用說明書13、工程竣工驗收報告14、其他文件（1）（2）（3）備備案案意意見見該工程的竣工驗收備案文件已于年月日收訖，文件齊全。（公章）年月日備案機關(guān)負責人備案機關(guān)負責人經(jīng)辦人經(jīng)辦人注：注：1、本表用鋼筆、墨筆填寫清楚；、本表用鋼筆、墨筆填寫清楚；2、文件清單所列文件如為復(fù)印件應(yīng)加