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1、編號：FJZLJD-0592-XM-201 -(由受理機關填寫)廈門市房屋建筑和市政基礎設施工程質量安全監督申請表建設單位：法定代表人：填表日期：廈門市建設與管理局 制填表須知1編號說明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程質量安全監 督 簡 稱 - 區 號 - 區 縣 標 識 - 年 份 - 序 號 ）， 例 如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示 2012 年思明區辦理的第 75 份工程質量安全監督。廈門市的質量監督與安全監督合并申報，區縣標識的代碼為兩個拼音首字母，廈門市為XM，思明區為SM，湖里區為HL，海滄區為 HC，集美區為 JM，同安區為TA2、，翔安區為XA。2監理單位項目負責人請填報總監理工程師，施工單位項目負責人請填報項目經理。3辦理樁基施工許可，可僅提交規劃部門出具的設計方案審查意見，其他情況應提交建設工程規劃許可證。4證明材料為復印件的，應與原件核對。5辦理時限：即辦。工程名稱工程地點合同價格（萬元）棟數建筑總高度建筑面積（m2）或市政長度（m）地上面積地上層數地下面積地下層數工程類型住宅工程公共建筑工業建筑道路工程橋涵工程其它結構類型按材料分：鋼筋混凝土結構 鋼結構 磚混結構其它按傳力分：框架 剪力墻 框剪框筒筒體其它基礎類型獨立基礎條形基礎筏基箱基樁基(混凝土灌注樁混凝土預制樁 其它樁基）其它基礎類型參建各方責任主體資質3、等級法定代表人聯系電話項目負責人聯系電話建設單位代建單位勘察單位設計單位監理單位施工單位序序號號證明文件及材料證明文件及材料( (按規定不需要提供的材料請注明按規定不需要提供的材料請注明“不需要不需要”) )是否齊備是否齊備1建設工程規劃許可證或規劃部門出具的設計方案審查意見是否2經報備的施工合同是否3監理合同是否4建筑施工企業安全生產許可證是否5建設、施工和監理單位項目管理機構組成名單是否6建設工程安全文明標準化施工措施費用預付憑證及支付時間、比例和使用計劃是否7按規定應安裝“重大危險源遠程監控系統”的,需提交安裝合同是否8工傷保險參保證明是否9建筑意外傷害保險投保證明是否10施工組織設計是否11危險性較大的分部分項工程清單是否12質量安全技術措施審核表是否13施工圖審查合格書是否建設單位意見上述表內容已審核，資料文件真實有效、齊備，現申請辦理工程質量安全監督。建設單位法定代表人：代建單