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1、1附件 1備案編號：備案編號：年度年度房屋工程：FW（）市政設施： SS（）房 屋 建 筑 和 市 政 基 礎 設 施 工 程竣工驗收備案表竣工驗收備案表工 程 名 稱：建設單位（章） ：陜西省住房和城鄉建設廳印2工工 程程 概概 況況 表表 （一）（一）工程名稱工程 詳細地址建筑面積結構類型竣 工 驗 收 日 期層數地上層、地下層施 工 許 可 證 號發證機關建設單位單位名稱聯 系 電 話法定代表人項目負責人勘察單位單位名稱資 質 等 級證 書 編 號法定代表人項目負責人注冊勘察工程師證書編號設計單位單位名稱資 質 等 級證 書 編 號法定代表人項目負責人注冊結構工程師證書編號監理單位單位名2、稱資 質 等 級證 書 編 號法定代表人項目負責人注冊監理工程師證書編號施工單位單位名稱資 質 等 級證 書 編 號法定代表人項目負責人注冊建造師證書編號備注：建設單位直接發包的，所有專業分承包單位應填寫工程概況表（二）備注：建設單位直接發包的，所有專業分承包單位應填寫工程概況表（二）3工工 程程 概概 況況 表表 （二）（二）專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資3、質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專 業分 承包 單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號4竣竣 工工 驗驗 收收 備備 案案 申申 報報建設單位單位（項目）負責人：年月日（公 章）5備案機關意見：備案機關意見：建設單位新建、改建、擴建的工程，于年月日竣工驗收會議通過驗收，結論為工程質量合格。經對建設單位年月日報送的竣工驗收備案文件及工程質量監督機構年月日提交的工程質量監督報告核查，符合要求，準予備案。備案機關經辦人：備案機關負責人：年月日（公章）