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1、擬建工程施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域環(huán)境調(diào)查驗收表（擬建工程施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域環(huán)境調(diào)查驗收表（A-1-01A-1-01）（適用于地鐵、遂道工程與附表 1-A、1-B、1-C 附表 2 配套使用）編號：工程名稱工程地址驗收部位驗收時間序號驗收內(nèi)容驗收情況1委托第三方進(jìn)行周邊環(huán)境調(diào)查的是否簽訂相關(guān)合同2建設(shè)單位是否組織設(shè)計單位研究并提出工程周邊環(huán)境調(diào)查的技術(shù)要求，明確調(diào)查的范圍、對象、內(nèi)容及成果要求3周邊環(huán)境調(diào)查報告內(nèi)容是否完整，相關(guān)圖紙、影像資料是否齊全，簽章是否到位4建設(shè)單位是否將工程周邊環(huán)境調(diào)查報告及時提交各責(zé)任主體單位5建設(shè)單位是否向施工、監(jiān)理等責(zé)任單位專門進(jìn)行了周邊環(huán)境調(diào)查交底且形成會議紀(jì)要6施工2、單位是否根據(jù)工程周邊環(huán)境調(diào)查報告進(jìn)行了現(xiàn)場實地核查7當(dāng)周邊環(huán)境實際狀況與建設(shè)單位提供的資料不一致或工程周邊環(huán)境調(diào)查資料不能滿足勘察、設(shè)計、施工需要時，建設(shè)單位是否及時進(jìn)行專項調(diào)查補(bǔ)充和完善8其他情況勘察單位意見（簽章）：項目負(fù)責(zé)人： 日期：設(shè)計單位意見（簽章）：項目負(fù)責(zé)人： 日期：環(huán)境調(diào)查單位意見（簽章）：施工單位意見（簽章）：項目負(fù)責(zé)人： 日期：項目負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理單位意見（簽章）：總監(jiān)理工程師： 日期：建設(shè)單位意見（簽章）：業(yè)主代表： 日期：說明：1、該驗收由建設(shè)單位組織并填寫表格。2、此表各責(zé)任主體單位各執(zhí)一份。附表附表 1 1工程周邊環(huán)境調(diào)查樣表（工程周邊環(huán)境調(diào)查樣表（A-1-013、-01A-1-01-01）表 1-A建筑物調(diào)查樣表工程名稱建筑物名稱編號地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀地上層數(shù)地下層數(shù)地面高度基礎(chǔ)埋深（標(biāo)高）結(jié)構(gòu)形式基礎(chǔ)型式地基變形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員：校核人員：調(diào)查日期：表表 1-B1-B橋梁調(diào)查樣表（橋梁調(diào)查樣表（A-1-01-02A-1-01-02）工程名稱橋梁名稱編號橋梁類型地理位置修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)形式橋?qū)挕蜷L跨度基礎(chǔ)型式樁徑樁長地基變形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，有無實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員：校核人員：調(diào)查日期：表表 1-C1-C地下管線調(diào)查樣表（地下管線調(diào)查樣表（A-1-01-03A-1-01-03