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1、上級醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及規(guī)范1、上級醫(yī)師首次查房記錄是指患者入院 48 小時之內(nèi)由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師完成的首次查房記錄。2、上級醫(yī)師首次查房記錄不能等同于日常的上級醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容要詳實豐富。3、上級醫(yī)師首次查房記錄， 必須體現(xiàn)上級醫(yī)師的水平，不能雷同于首次病程記錄，切忌照搬照抄首次病程記錄的內(nèi)容。4、上級醫(yī)師首次查房記錄格式要求：第一行左頂格記錄日期和時間（精確到分） ，居中記錄查房上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱+“首次查房記錄” （如某某主任醫(yī)師首次查房記錄） 。 上級醫(yī)師自己書寫首次查房記錄時也應(yīng)注明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起一行空兩格記錄查房內(nèi)容。5、上級醫(yī)師首次查2、房記錄的內(nèi)容及要求：上級醫(yī)師首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認真詳細地詢問病史，既全面而又有重點地進行查體，作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上） ，應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑。內(nèi)容包括：（1）分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征） ，可能存在哪些原因，形成的因果關(guān)系；（2）目前診斷， 要考慮哪些疾病， 要排除哪些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病，需要做哪些檢查，分析檢查結(jié)果，并要講解原因；（3）下一步我們要怎樣治療，還要做哪些檢查，為什么這樣做；（4）患者診斷的疾病目前最新治療措施及上級醫(yī)師要分析患者已3、做的檢查新理論；（5）上級醫(yī)師同時要加強醫(yī)患溝通內(nèi)容，包括囑咐病人生活中注意事項，應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么。上級醫(yī)師首次查房記錄模板1、 病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機和升壓藥是否應(yīng)用，有無不適主訴，大小便情況。 （這部分內(nèi)容是每天病程記錄必備內(nèi)容， 而且都是在病程開篇必記） 。2、 病人基本情況（年齡、性別、工作） ，主訴，現(xiàn)病史簡要回顧，主要相關(guān)慢性疾病史，危重搶救經(jīng)過，會診及轉(zhuǎn)科原因，人科后基本生命體征，主要陽性體征及重要輔檢結(jié)果。3、 目前生命體征及主要陽性體征：這部分是客觀質(zhì)料，上級醫(yī)師首次查房時如果有提及哪些重要、 特殊或新發(fā)現(xiàn)的體征， 一定要重點描述， 這部分的特點是客觀、 準確、精煉。 如果上級醫(yī)師和自己的查體有較大的差別一定要重復并重點突出地再次床旁體檢證實， 結(jié)果一般以上級醫(yī)師為準。4、 上級醫(yī)師首次查房記錄： 一般把上面第 2 項和等第 3 項的內(nèi)容作為