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1、護理查房流程及記錄要求護理查房流程及記錄要求一、查房流程一、查房流程1、主持人（護士長或護師及以上人員）說明查房的目的。2、到床邊查看病人，詢問病人有關問題。3、匯報及討論（辦公室或病房）（1）責任護士匯報病人情況：一般資料、現病史、既往健康狀況、心理狀態、社會文化狀況等，說明病人現存、潛在的護理診斷問題、診斷依據、護理措施、護理效果等。 （可使用PPT）（2）主持人運用護理程序的方法，有導向地組織參會人員進行討論、提問（責任護士、低年資護士、護生） 。（3）老師補充回答。（4）主持人：簡要評價此次查房的效果，并予護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題，需要病人和家屬共同參與的活動，查房中2、對護士的要求及需要改進的做法等。4、主持人邀請上級人員點評。二、書寫內容及要求：二、書寫內容及要求：（一）楣欄：1、查房日期：年、月、日、時間2、地點：3、主持人：4、參加人員的姓名（二）內容：按查房流程各發言人所說內容簡要記錄三、內科一例個案查房的記錄模板三、內科一例個案查房的記錄模板腦出血的腦出血的教學教學查房查房（記錄）（記錄）時間時間：2013-08-2215:00地點地點：內科醫辦室參加人員參加人員：*、*等主持人主持人：*內容內容：*護士長：今天我們內科進行一次護理查房，查房的內容是“腦出血” 。 查房目的是使大家掌握神經系統護理評估及康復期的護理。 今天到場的人員有,下面由責任護3、士介紹該病人住院經過及實施的護理計劃。*護師：6 床*，男，65 歲，患者因右側肢體乏力 10h 于08-13 入院，CT 顯示“左側基底節出血” ，護理體檢示：,患者既往有,入院后給予,入院后患者存在護理問題有：1234，制定如下護理計劃（略） 。患者目前一般情況（護理級別、體位、飲食、大小便、疼痛等） ，專科情況，還存在護理問題有.。徐先鳳護士長：文由靜提出的護理問題就是這些，請大家指正和補充。*護師： 因為該病人是腦出血， 所以要及時準確的執行醫囑，給予脫水劑，嚴密觀察療效及副作用，避免藥液外滲和空氣栓塞。*護師：查體時應該介紹病人的腎功能和電解質的情況。因為該病人用脫水劑后可能導致腎功能損害和電解質的紊亂。該病人還存在自理缺陷和知識缺乏。因為病人對疾病不了解，小學文化，應具體指導或教會家屬如何對患者進行康復鍛煉。*護師：該病人查了幾次腎功能，各項指標正常。電解質中鉀離子 3.2mm