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1、LJA 1-12 建筑工程安全報監書 施 工 單 位（章）: 建 設 單 位（章）: 工 程 名 稱: 日 期: 編號： 建筑工程安全報監書建筑工程安全報監書 工程名稱： 施工單位（章） ： 建設單位（章） ： 監理單位（章） ： 建筑工程管理局 監制 安安 全全 報報 監監 須須 知知 一、建筑工程安全報監應提交下列資料：一、建筑工程安全報監應提交下列資料： 1、 建筑工程安全報監書一式兩份； 2、 施工現場周邊環境安全評估表一式兩份； 3、工程建設、施工、監理單位安全監管員崗位證書原件及復印件一份； 4、施工現場總平面布置圖一份； 5、臨時設施規劃方案和搭建情況； 6、施工現場安全防護設施2、搭設（設置）計劃； 7、安全措施費用計劃； 8、專項安全施工組織設計（方案、措施） ； 9、建設單位已預付給施工單位所需安全防護、文明施工費用的相關記帳收據憑證； 10、已到工程所在地街道辦事處登記備案的計劃生育協議書。 說明：施工單位取得中標通知書后，即可申報安全報監 二、建筑工程施工各階段安全報監說明：二、建筑工程施工各階段安全報監說明： 1、 第一階段 （基礎） ： 在建工程基礎施工， 主體在一層以下； 深基礎工程在0.00 以下 （指 最大深度超過 5 米） 。 2、第二階段（主體） ：主體三層以下， （高層，每隔四層報監一次） 。 3、第三階段（裝飾前） ：主體完工，內外裝飾之前。 3、4、第四階段（竣工前） ：屋面及 外裝飾基本完工之前。 工工 程程 概概 況況 工程名稱 項 目 經 理 證 書 編 號 工程地點 項 目 總 監 證 書 編 號 施工單位 聯 系 電 話 監理單位 聯 系 電 話 建設單位 聯 系 電 話 面積、 造價 建設單位代表 結構型式 建設物跨度 層數、 高度 開、竣工日期 安安 全全 監監 管管 人人 員員 單 位 姓 名 證書編號 姓名 證書編號 姓名 證書編號 施工單位 監理單位 建設單位 工程所在 地建筑施 工安全監 督管理部 門意見 施工現場特種作業人員持證上崗情況施工現場特種作業人員持證上崗情況 工 種 姓 名 證 書 編 號 工 種 姓4、 名 證 書 編 號 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 架子工 塔吊司機 塔吊司機 塔吊司機 信號工 信號工 信號工 電焊工 電焊工 電焊工 建筑電工 建筑電工 建筑電工 機械操作工 起重工 安全資料員 衛生急救員 注：特種作業人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、信號工、外用電梯 操作工、機械操作工、衛生急救員、安全技術資料員等。 施工現場起重機械設備使用計劃施工現場起重機械設備使用計劃 設備名稱 型 號 數 量 產 權 單 位 進場時間 搭設總 高 度 拆裝隊伍名稱 塔吊 井架 注：1、起重機械設備包括：塔式起重機、物料提升機、外用電梯等其他起重機械設備。 2、吊籃、整體式5、提升腳手架、摸板等自升式架設設施也應列入使用計劃。 安全防護用具及用品使用計劃 序號 用 具 及 用 品 名 稱 規 格 單 位 數 量 1 安全帽 100 個 2 安全帶 20 根 3 安全立網 1.5 米*6 米 300 塊 4 安全平網 80 塊 5 鋼管 6600 米 6 配電總箱 1 個 7 配電分箱 2 個 8 開關箱 10 個 9 五芯電纜 330 米 10 漏電保護器 10 個 11 起重設備限位制動裝置 2 套 12 井架聯鎖裝置 1 套 13 警示標志 2 套 14 消防器材 1 套 15 臨舍 1 處 16 注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網（平網、立網） 、安全帶、6、配電箱（總箱、 分箱、開關箱） 、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設備安全限位與制動裝置、井架自 動平層聯鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結構活動板房、警示標志、消防器材等。 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 基 礎 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月7、 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 8、監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 主 體 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 裝 飾 前 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ：9、 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 階 段 安 全 自 檢 評 定 情 況 （ 竣 工 前 ） 年 月 日 分 數 等 級 施工企業（章） ： 監理單位（章） ： 建設單位（章） ： 評定負責人： 評定負責人： 評定負責人： 建 設 主 管 部 門 檢 查 記 錄 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人： 重 大 安 全 事 故 情 況 記 錄 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人： 年 月 日 檢查人： 建筑施工現場周邊環境安10、全評估表建筑施工現場周邊環境安全評估表 工程名稱： 工程地點： 建設委員會印制 基基 本本 情情 況況 甲方代表 總監理 工程師 施工單位 技術負責人 項目經理 安全評 估人員 職稱證書 崗位證書 面積 造價 結構 層高 評估情況結論及相關措施 一、施工現場無高壓線、無地下燃氣管線。 二、施工現場東為施工道路，南、西、北均為其他在建工程。 三、施工現場無山體、水體、油庫、地下管線、坑道、軍事設施、危險品庫等設施。 四、該工程為磚混結構、基礎開挖深度在 1 米以內，對周邊建筑物無安全影響。 五、該工程對周邊通信和道路等公用設施不影響。 六、施工現場的臨建設施選址合理，結構安全，圍擋牢固可靠，無安11、全隱患。 七、施工現場無集貿市場和學校等人流密集的場所，對周邊交通和行人不會造成影響。 八、對施工中的粉塵、 廢水和固體廢棄物以及噪音和振動等影響環境的因素應加強管理做到 不擾民。廢棄物和生活垃圾集中存放，做到日產日清，并嚴格控制噪音、夜間施工不超 過規定時間，做到文明施工、安全施工。 九、施工現場無其他能造成不良后果的危險源。 建設單位： 現場負責人簽字： 年 月 日 監理單位： 現場負責人簽字： 年 月 日 施工單位： 現場負責人簽字： 年 月 日 評評 估估 項項 目目 1、 毗鄰高壓線的狀況 2、 施工對毗鄰建筑物構筑物 （含圍擋墻、 護坡、 擋土墻） 的影響； 3、 靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、 軍事設施、測量標志的狀況； 4、 深基坑施工對周邊環境的影響； 5、 施工對周邊通信、道路等公用設施的影響； 6、 施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋墻是 否牢固可靠； 7、 施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域 的影響； 8、 施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對 環境的污染和危害； 9、 其他可能造成嚴重后果的危險源。