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1、建 設 工 程 施 工 安 全建 設 工 程 施 工 安 全 評 價 書評 價 書 GDAQ4318GDAQ4318 監督編號：監督編號： 工程名稱：工程名稱： 工程地點：工程地點： 施工單位：施工單位： 廣 東 省 住 房 和 城 鄉 建 設 廳 制廣 東 省 住 房 和 城 鄉 建 設 廳 制 GDAQ4318-1GDAQ4318-1 萬元 工 程 概 況工 程 概 況 工程名稱結構層數 地上層 底下 建設單位 施工單位 項 目負責人 姓 名 層 工程地點 建筑面積 工程造價 安全生產 考核合格 證 號 施 工 總包單位 專職安 全員 姓 名 安全生產 考核合格 證 號 施 工 分包單位 2、總包單位安全生產許可證號 項目施工許可證號 （公章） 法定代表人簽名： 監理單位 開工日期 竣工日期 得分 其中文明 施工得分 序自檢日期 施 ? 工 ? 單 ? 位 ? 自 ? 評 序自檢日期形象進度 竣工自評意見： 形象進度得分 其中文明 施工得分 15 26 37 48 各次評價平均分其中文明施工平均分自評等級 年 月 日 事 故 情 況 傷亡人數 事 故 類 別 發生時間、簡要經過和主要責任 經濟損失 事 故 等 級 2 GDAQ4318-2GDAQ4318-2 檢查 得分 其中文明 施工得分 評價 等級 備 注 監 ? 理 ? 單 ? 位 ? 各 ? 階 ? 段 ? 評 ? 價 ? 3、記 ? 錄 序 號 檢查日期形象進度 1 3 4 6 5 7 8 總監理工程師(簽名):年 月 日 各次評價平均分其中文明施工平均分 監 ? 理 ? 單 ? 位 ? 評 ? 價 ? 意 ? 見 （公章） 專業監理工程師(簽名)： GDAQ4318-3GDAQ4318-3 安 ? 監 ? 機 ? 構 ? 監 ? 督 ? 意 ? 見 評價等級： 監督員: (簽名) 部門負責人: (簽名) （公章） 年 月 日 站負責人: (簽名) 二、第1頁由施工單位填寫；第2頁由監理單位填寫；第3頁由安監機構填寫。 三、監理單位、施工單位應將各個階段安全評價的“建筑施工安全檢查匯總表”作為評價書附件一并保存。 四、施工單位自評意見、監理單位意見、安監機構竣工評價結論應包括的主要內容:有無發生安全事故及安 全事故情況、工程項目安全生產責任制及安全管理目標的落實情況、文明施工情況等。 填 寫 說 明填 寫 說 明 一、建設工程項目竣工時,施工單位填寫自評后,由監理單位填寫各階段安全評價情況,再報送施工安全監 督機構；安監機構參考企業自評和監理意見,結合施工過程監督情況,作出施工安全評價結論。本書一式四份， 分別由安監機構、施工單位、監理單位各存一份，另一份由建設單位歸入工程竣工驗收備案文件。