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1、淄博市建筑工程施工安全報監書建設單位：（公章） 施工單位：（公章） 監理單位：（公章） 工程名稱： 報監日期： 年 月 日報監須知辦理建筑工程施工安全報監手續，須提供下列資料：1、淄博市建筑工程施工安全報監書（原件，按項目一式四份）；（表內所涉及專職安全管理人員審查原件，留復印件）2.施工現場安全評估表（原件，按項目一式四份）；3.施工組織設計；4.建設、施工、監理單位法定代表人及項目負責人安全生產承諾書（留原件）；5.安全防護、文明施工措施費支付計劃（核原件，留復印件）;6.建設項目工傷保險參保證明。 以上資料復印件加蓋相關提報單位公章,提報單位對提報資料真實性負責。淄博市建筑工程施工安全報2、監表工程名稱工程地點建筑面積 工程造價 萬元計劃開竣工日期 建設單位 法定代表人聯系電話 項目負責人聯系電話 勘察單位 法定代表人聯系電話 項目負責人聯系電話 設計單位法定代表人聯系電話項目負責人聯系電話監理單位 資質等級 法定代表人聯系電話 總監理工程師 聯系電話專業監理工程師 聯系電話 專業監理工程師 聯系電話 專業監理工程師聯系電話施工單位 資質等級 安全生產許可證編號 法定代表人及電話 項目負責人 安全生產考核合格證書編號 聯系電話 專職安全員 安全生產考核合格證書編號 專職安全員安全生產考核合格證書編號 專職安全員 安全生產考核合格證書編號 專職安全員安全生產考核合格證書編號 專職安3、全員 安全生產考核合格證書編號 專職安全員安全生產考核合格證書編號 一、危險性較大的分部分項工程清單如有涉及請打（一）基坑支護、降水工程1.開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）支護、降水工程；2.地質條件和周邊環境復雜的基坑（溝、槽）支護、降水工程。（ ）（ ）（二）土方開挖工程1.開挖深度3m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程；2.地質條件和周邊環境復雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程。（ ）（ ）（三）模板工程及支撐體系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等；2.混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及4、以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無結構可連接的；3.用于鋼結構安裝等滿堂承重支撐系統工程。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程；2.采用起重機械進行安裝的工程；3.起重機械設備自身的安裝、拆卸、頂升。（ ）（ ）（ ）（五）腳手架工程1.落地式鋼管腳手架工程；2.附著式整體和分片提升腳手架工程；3.懸挑式腳手架工程；4.高處作業吊籃工程；5.自制卸料平臺、移動操作平臺工程；6.新型及異型腳手架工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）臨時用電1.臨時用電設備在5臺及以上或設備總容量50KW及以上的5、。（ ）（七）其它1.建筑幕墻安裝工程；2.鋼結構、網架和索膜結構安裝工程；3.人工挖擴孔樁工程；4.地下暗挖、隧道、頂管及水下作業工程；5.預應力結構張拉工程；6.水上樁基工程；7.采用新技術、新工藝、新材料、新設備可能影響工程質量和施工安全，尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）二、超過一定規模的危險性較大的分部分項工程清單（一）深基坑工程1.開挖深度5m及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護、降水工程；2.地質條件、周圍環境或地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物結構和使用安全的基坑（溝、槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ）（ ）（二）模6、板工程及支撐體系1.工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模工程；2.混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總荷載大于15kN/m2；集中線荷載20kN/m及以上；3.承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7KN以上。（ ）（ ）（ ）（三）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程；2.2臺及以上起重機抬吊作業工程；3.跨度30m以上的結構吊裝工程；4.起重量300kN及以上的起重設備安裝拆卸工程；高度200m及以上內爬起重設備的拆卸工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（四）腳手架工程1.搭設高度7、50m及以上落地式鋼管腳手架工程；2.提升高度150m及以上附著式升降腳手架工程；3.懸挑高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）（ ）（ ）（五）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程；2.跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索膜結構安裝工程；3.開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程；4.地下暗挖工程、隧道、頂管及水下作業工程；5.采用新技術、新工藝、新材料、新設備可能影響工程質量和施工安全，尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）三、其他情況請在此書面說明四、本工程施工安全創優目標1.合格；2.市級文明工地；3.省級優良8、；4.省級示范；5國家3A。（在對應項上劃“”）五、建設單位申報意見我單位填報的建筑工程施工安全報監表及所附材料全部真實、有效，申請辦理安全報監。建設單位（蓋章） 年 月 日 工程所在地建筑工程施工安全監督機構意 見 安全監督機構（公章） 經辦人： 年 月 日建設單位法定代表人安全生產承諾書（樣本） 本人作為 （建設單位名稱）法定代表人，對本單位建設的 工程項目的安全生產負總責，依據中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產法、建設工程安全生產管理條例等法律、法規、標準、規范和文件規定，承諾做好以下工作： 1、確保所提供資料真實、準確、完整； 2、將工程發包給具有相應資質等級的施工單位；不違9、法發包、肢解發包工程； 3、按照合同約定及時履行安全防護、文明施工、揚塵治理措施費支付計劃； 4、不任意壓縮合理工期和安全費用； 5、不向勘察、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求； 6、要求施工單位依法開展安全生產標準化施工工作； 7、遵守法律、法規規定的其他安全生產職責。 特此承諾！ （單位公章）承諾人（簽字）： 年 月 日建設單位項目負責人安全生產承諾書（樣本） 本人由 （建設單位名稱）法定代表人 授權，擔任 工程項目建設單位安全生產負責人，具體負責該工程項目建設單位的安全生產工作。 1、確保所提供資料真實、準確、完整； 2、將工程發包給具10、有相應資質等級的施工單位；不違法發包、肢解發包工程； 3、按照合同約定及時履行安全防護、文明施工、揚塵治理措施費支付計劃； 4、不任意壓縮合理工期和安全費用； 5、不向勘察、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求； 6、要求施工單位依法開展安全生產標準化施工工作； 7、遵守法律、法規規定的其他安全生產職責。 本人承諾嚴格依據國家安全生產相關法律法規、標準規范和文件規定履行職責，并對工程施工期間的施工安全承擔法律規定的相應責任。 特此承諾！ （單位公章） 承諾人（簽字）： 年 月 日監理單位法定代表人安全生產承諾書（樣本） 本人作為 （監理單位名稱）11、法定代表人，對本單位監理的 工程項目的安全生產監理工作負總責，依據中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產法、建設工程安全生產管理條例等法律、法規、標準、規范和文件規定，對該項目的工程施工安全生產監理工作實施組織管理，并依法對工程監理工作承擔法律責任。特此承諾！ （單位公章） 承諾人（簽字）： 年 月 日監理單位項目負責人安全生產承諾書（樣本） 本人作為 （工程名稱）監理單位的項目負責人，依據中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產法、建設工程安全生產管理條例等法律、法規、標準、規范和文件規定，承諾做好以下工作： 一、建立健全工程項目安全生產監理保障體系，安全文明施工管理體系，并認真落12、實。二、按規定配備監理人員，所設監理人員與委托監理合同的服務內容、期限、工程環境、工程規模等因素相適應，滿足項目安全監理工作的需要。三、當發現勘察、設計文件有不滿足建設工程強制性標準及其它相關規定，或存在較大施工安全風險時，向建設單位提出。 四、認真核查施工總承包單位、專業工程分包單位和勞務分包單位（以下簡稱分包單位）的企業資質和安全生產許可證，以及安全管理人員、特種作業人人員持證上崗情況。 五、對施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案進行審查。對于施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案未經監理單位審查簽字認可施工單位擅自施工的，及時下達工程暫停令，并將情況及時書面報告建設單位。 六、13、積極督促施工單位對將危險性較大的分部分項工程專項施工方案進行論證并嚴格審核。將危險性較大的分部分項工程、起重機械設備的安全監理等工作列入監理規劃和監理實施細則，針對工程特點、周邊環境和施工工藝等，制定安全監理工作流程、方法和措施，對專項方案實施情況進行現場監理。 七、認真履行安全監理職責，嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理。發現存在安全事故隱患的，應按照有關規定及時下達書面指令要求施工單位進行整改或停止施工，及時對隱患整改情況進行復查。 八、施工單位拒絕按照監理單位的要求進行整改或停止施工的，監理單位應及時將情況向有關部門報告。 九、做好安全監理資料，并按照有關規定進行歸檔和保管。14、 十、遵守法律、法規規定的其他安全生產職責。 特此承諾！ （單位公章）承諾人（簽字）： 年 月 日施工單位法定代表人安全生產承諾書（樣本） 本人作為 （施工單位名稱）的法定代表人，對本單位承建的 工程項目的安全生產負總責，依據中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產法、建設工程安全生產管理條例等法律、法規、標準、規范和文件規定，承諾做好以下工作： 1、建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度； 2、保證工程項目安全生產所需資金的投入； 3、委托具有相應執業資格的項目負責人實施工程項目經營管理；按規定配備專職安全管理人員； 4、組織對所承擔的工程項目進行定期和專項15、安全檢查，落實施工企業負責人現場帶班檢查制度； 5、督促、檢查項目部安全生產標準化實施及自評工作； 6、督促、檢查項目部危險性較大的分部分項工程專項施工方案編制、審核、審批程序及專家論證實施情況； 7、遵守法律、法規規定的其他安全生產職責。 特此承諾！ （單位公章）承諾人（簽字）： 年 月 日施工單位項目負責人安全生產承諾書（樣本） 本人作為 （施工單位名稱）承建的 工程項目負責人，依據中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產法、建設工程安全生產管理條例等法律、法規、標準、規范和文件規定，承諾做好以下工作： 1、落實工程項目安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有16、效使用，根據工程特點制定安全施工措施，及時、如實報告生產安全事故； 2、保證危險性較大分部分項工程無專項施工方案或未經審批時不組織施工，按規定需論證而未經論證的不組織施工；嚴格按方案實施； 3、認真組織開展安全隱患排查，及時消除安全隱患；落實安全監督部門及工程建設、監理等單位提出的安全隱患整改要求，做好整改、復查、回復工作； 4、按規定為作業人員配備安全防護用品，確保采購、租賃的安全防護用品、機械設備、施工機具及配件的質量符合國家標準，并組織進場前查驗；需復試的應按規定抽樣復試； 5、認真履行施工現場項目負責人帶班生產制度，危險性較大分部分項工程施工期間必須在崗； 6、確保進入施工現場的從業人17、員全部進行安全教育；保證施工現場特種作業人員持證上崗； 7、嚴格執行建筑起重機械安全監督管理規定； 8、遵守法律、法規規定的其他安全生產職責。 特此承諾！ （單位公章）承諾人（簽字）： 年 月 日建筑施工現場周邊環境安全評估表工程名稱： 工程地點： 淄博市住房和城鄉建設局監制 填 表 說 明一、安全評估的內容 1、毗臨高壓線的狀況；2、施工對毗鄰建筑物構筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3、靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設施、測量標志的狀況；4、深基坑施工對周邊環境的影響；5、塔吊的安全運行環境；6、施工對周邊通信、道路等公用設施的影響；7、施工現場的臨建設施選18、址是否合理，結構是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；8、施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響；9、施工中的各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪聲、振動對環境的污染和危害程度；10、其他可能造成嚴重后果的危險源情況。二、安全評估由建設單位組織，安全評估報告應對施工現場周邊環境做出評估結論并制定相應的防范措施。評估人員必須具有工程師以上專業技術職稱。三、安全評估表將作為建筑施工安全監督部門現場檢查的重點內容，評估情況如與施工現場不相符的，將視為現場存在重大安全隱患，對有關責任單位、責任人予以全市通報批評，并紀錄不良行為記錄。四、本評估表一式四份，建設、施工、監理單位各一份，安全監督機構存檔一份?；?本 情 況建設單位項目負責人總 監 理工 程 師施工單位技術負責人項目經理安 全 評估 人 員職稱證書崗位證書面積 造價 結構 層高 評估情況結論及相關措施建設單位（公章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位（公章）項目總監簽字： 年 月 日施工單位（公章）技術負責人簽字： 年 月 日