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1、附件2： 區（市）： 編號：建筑物高處懸掛作業施 工 備 案 書生產經營單位(蓋章）： 委 托 單 位（蓋章）： 建筑物名稱： 所在位置： 填報日期： 建筑物高處懸掛作業備案須知一、建筑物高處懸掛作業備案應提交下列資料：1、建筑物高處懸掛作業施工備案書一式兩份（網上下載）；2、施工現場周邊環境安全評估表一式兩份（網上下載）；3、生產經營單位企業法人營業執照；4、生產經營單位建筑物高處懸掛作業登記備案證；5、建筑物高處懸掛作業承包合同；6、安全生產管理協議書；7、安全施工方案、措施（生產經營單位主要負責人和技術負責人簽字并加蓋生產經營單位公章）；8、作業現場懸吊設備設置計劃及安全防護裝置設置計劃2、（生產經營單位加蓋公章）；9、作業人員培訓合格證原件及復印件(注明建筑物名稱、作業地點，經本人簽字并加蓋生產經營單位公章)。10、生產經營單位工人工傷保險單原件及復印件（加蓋生產經營單位公章）；11、建筑物高處懸掛作業人員的書面安全技術交底。二、建筑物高處懸掛作業分階段安全檢查說明：1、第一階段（作業前）：作業前，生產經營單位專職安全員對作業人員身體狀況、作業吊具等設施、懸掛吊具固定位置等進行全面安全檢查驗收，并經企業主要負責人簽字； 2、第二階段（作業過程中）：作業過程中，生產經營單位專職安全員對作業過程進行安全巡查，發現安全隱患立即停止施工，并定措施、定人員、定時限進行整改；3、第三階段（3、變換作業位置后）：變換作業位置后，生產經營單位專職安全員對作業吊具等設施、懸掛吊具固定位置等進行全面的安全檢查驗收，并報企業主要負責人簽字。安 全 生 產 文 明 施 工告 知 書為強化建筑物高處懸掛作業安全監督管理，確保作業現場安全生產和文明施工管理工作順利有序進行，依據青島市安全生產條例及青島市建筑物高處懸掛作業安全生產管理規定等有關法規，對各方主體的主要職責和作業過程中管理的重點內容告知如下：一、作業前，生產經營單位必須會同委托單位對周邊環境、建筑物固定懸掛吊具、設備的固定位置進行安全評估，并將評定結果報告當地建設行政主管部門。二、生產經營單位必須按照規定要求配備相應的專職安全管理人員。4、三、專職安全生產管理人員應經安全培訓考核合格后，持證上崗；高處懸掛作業人員必須持培訓合格證上崗，證書原件應存放現場以備查驗。四、作業前，專職安全管理人員應對建筑物高處懸掛作業使用的吊籃、繩具、索具、座臺、安全帶等作業吊具進行安全檢查驗收，并形成書面檢查資料經企業主要負責人簽字確認。吊籃須定期（1次/年）經有資質的檢測機構檢測，檢測合格方可使用。五、作業前，專職安全管理人員應結合施工特點，對從業人員進行有針對性的書面安全技術交底，安全技術交底人和接底人應當簽字確認；專職安全管理人員應對從業人員進行身體狀態檢查。六、作業過程中，生產經營單位專職安全管理人員對作業過程進行安全巡查，發現安全隱患立即停5、止施工，并定措施、定人員、定時限進行整改；七、生產經營單位應當在作業現場劃定警戒區域，設置警示標志，并設專人監護。八、生產經營單位應當購買或租賃具有產品合格證、使用說明書等相關材料的作業吊具、設備。租賃時，應當與吊具、設備產權單位簽訂租賃合同、安全協議，明確雙方的安全生產管理責任。九、委托單位應協助生產經營單位進入作業現場及確定懸掛吊具的固定措施，不得要求生產經營單位在不具備安全生產條件下強行施工。十、生產經營單位應當制定安全生產應急救援預案，預案應當明確應急救援組織、救援人員、救援程序、緊急處置措施等內容。備足應急物資、器材和車輛，確保人員、措施等到位，并定期進行演練。同時，作業期間安排專人6、值班，確保通訊暢通。委托單位現場負責人（簽字）：生產經營單位現場負責人（簽字）：年 月 日建筑物高處懸掛作業項目概況項目名稱開竣工日期項目地點生產經營單位項目負責人聯系電話證書編號專職安全管理人員聯系電話證書編號委托單位現場負責人聯系電話面積、造價建筑物高度項目所在地建設行政主管部門意見 備案機關（公章） 年 月 日生產經營單位現場管理人員及高處懸掛作業人員一覽表序號姓 名崗 位培訓合格證編號身份證編號勞動合同編號社會保險編號進場日期離場日期身體狀況項目負責人專職安全員專職安全員作業人員作業人員作業人員作業人員作業人員作業人員項目負責人簽字： 填表人（安全員）： 作業現場懸掛吊具使用計劃設備名7、稱型 號數 量產 權 單 位進場時間檢測情況注：吊具指高處作業吊籃及單座式吊板等。安全防護用具及用品使用計劃序號用 具 及 用 品 名 稱規 格單 位數 量注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網（平網、立網）、安全帶、安全大繩、配電箱（總箱、分箱、開關箱）、警示標志等。建筑物高處懸掛作業安全生產自檢情況階段安全自檢情況（作業前）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（作業過程中）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（變換作業位置后）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負8、責人（簽字）： 階段安全自檢情況（作業過程中）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（變換作業位置后）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（作業過程中）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（變換作業位置后）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（作業過程中）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（變換作業位置后）年 月 日專職安全管理9、人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 階段安全自檢情況（作業過程中）年 月 日專職安全管理人員生產經營單位（章）： 企業主要負責人（簽字）： 當地建設行政主管部門檢查情況 當 地 建 設 行 政 主 管 部 門 檢 查 記 錄 年 月 日 記錄人： 年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：年 月 日 記錄人：建筑物高處懸掛作業現場周邊環境安全評估表建筑物名稱所在位置委托單位現場負責人生產經營單位項目負責人安全管理人員證書編號面積造價屋面結構建筑物高度評估項目評估結論及相關措施建筑物周邊高壓線情況作業現場對周邊交通、行人、停車場和學校等人流密集區域的影響高處懸掛作業吊具、設備固定位置是否牢固可靠高處作業吊籃對建筑物碰撞的影響作業現場安全警戒區域設置、警戒標識放置位置是否合理其他可能造成嚴重后果的危險源委托單位（章）：現場負責人（簽字）：年 月 日 生產經營單位（章）：項目負責人（簽字）： 年 月 日