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1、建筑物坍塌事故案例分析一、事故經過 某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監理公司對工程進行監理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標。該市某建筑公司于某年1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方。 市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34000m2，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38m(其中地下8.70m，地上29.30m)，面積為624m2。7月開始搭設模板支2、撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。 在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，先后完成了3個演播廳、門廳和觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。 7月22日開始搭設施工后時斷時續。搭設時沒有施工方案，沒有圖樣，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭3、設尺寸按常規(即前5個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁某看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司，6月進入施工工地從事腳手架搭設，事故發生時朱某工程隊共17名民工，其中5人無特種作業人員操作證)，地上2529m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624m2，高度38m。搭設支架的全過程中，沒4、有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢后未按規定進行整體驗收。 10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架。25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續加固支架。 10月25日6：55開始澆筑混凝土，8：00多，項目部資料質量員姜某才補填混凝土澆搗令，并送監理公司總監韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，并為B區屋面澆筑C40混凝土。屋面坍落度1618cm，用2臺混凝土泵同時向上輸送混凝土，輸送高度約40m，泵管長度約65、0m2。澆筑時現場有混凝土工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日6：55開始至10：10，輸送機械設備一直運行正常。到事故發生時，輸送至屋面的混凝土約139m3，重約342t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51。10：l0，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區域時，模板支架立桿失穩，引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。 事故發生后，該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導、公安民警、武警戰士和現場工人實6、施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫院進行救治。事故造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷，其中重傷11人，直接經濟損失707815元。二、事故原因分析 (1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達4t多。有部分立桿底部無掃地桿，步距過大，達2.6m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩。 (2)模板支撐與周圍結構連結點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩的速度。7、 (3)未按建筑法的要求，對專業性較強的分項工程現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設。 (4)沒有按照規范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構造大樣圖和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工，現場搭設時也是無規范可循。 (5)監理公司駐工地總監理工程師無監理資質，工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監督對模板支撐系統的驗收就簽發了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上8、進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。(6)在上部澆筑屋蓋混凝土的情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固，是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。(7)該建筑公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業人員無證上崗作業，對民工未進行三級安全教育。 (8)施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。 (9)建筑安全管理部門對該建筑工程執法監督和檢查指導不力，對監理公司的監督管理不到位。三、事故責任劃分及處理 (1)該建筑公司項目部副經理9、成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架；在知道支撐系統的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信。他對事故的發生應負主要責任，移送司法機關追究刑事責任。 (2)監理公司駐工地總監韓某，違反“市項目監理實施程序”中的規定，沒有對施工方案進行審查認可，沒有監督對模板支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒有下達停工令，無監理工程師資格證書上崗，對事故的發生應負主要責任，移送司法機關追究刑事責任。 (3)該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發生應負重要責10、任，移送司法機關追究刑事責任。 (4)朱某，違反國家關于特種作業人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發生應負直接責任，移送司法機關追究刑事責任。 (5)該建筑分公司兼項目部經理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產負總責，但他對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力，對事故的發生應負直接領導責任，給予史某行政撤職處分。 (6)監理公司總經理張某，違反建設部監理工程師資格考試和注冊試行辦法(建設部第18號令)的規定，嚴重不負責任，委任沒有監理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心11、工程的總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領導責任。有關部門按行業管理規定對該監理公司給予在某市停止承接任務一年的處罰和相應的經濟處罰。 (7)該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工中負責電視臺演播中心工程，但他深入工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監督管理不力，對事故的發生應負主要領導責任，給予行政記大過處分。 (8)該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產具體工作，但他對施工現場安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。 (9)12、該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術和質量工作，但他對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，而方案中缺少計算說明書、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進行交接，對事故的發生應負技術上的直接領導責任，給予行政記過處分： (10)項目經理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術工作，但他未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發生應負技術上的重要責任，給予行政記過處分。 (11)該建筑公司副總經理萬某負責該建筑公司的施工生產和安全工作，但他深入基層不夠，對現場施工混亂、違反施工程序的狀況缺乏管理，對事故13、的發生應負領導責任，給予行政記過處分。 (12)該建筑公司總經理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產負總責，但他對施工管理和技術管理力度不夠，對事故的發生應負領導責任，給予行政警告處分。四、整改措施 1安全管理措施 (1)召開全市大會，通報事故情況，公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業下一步安全生產工作提出具體明確的要求。(2)市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業管理的各項法律法規的要求，強化行業管理，采取有力措施，加強技術管理工作，針對薄弱環節和存在的問題，完善各項規章制度和責任制。(3)加強對施工企業的管理力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理，堅決制止私14、招亂雇現象；新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，如審查備案證書的原件；對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生知識的安全教育。(4)加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理；禁止將監理業務轉包或分包；監理人員必須持證上崗；監理公司應充實安全技術專業監理人員，對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監理到位。2安全技術措施 (1)按照建筑法的規定，對專業性較強的分部分項工程，必須編制專項施工方案，在施工中遵照執行。(2)專項施工方案必須具有按規范規定的計算方法的設15、計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構造圖及保證安全的措施。(3)對特殊、復雜、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴格履行現場施工技術管理程序，認真執行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。(5)在購買和使用建筑用材料、設備時，必須選擇有產品合格證、檢測報告書、生產許可證(若需要時)的產品；簽訂購置、租賃合同時，要明確產品質量責任，必要時委托有資質的單位進行檢驗。特大吊裝事故案例分析一、事故經過 某年某月某日8：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某工程公司、某中心等單位共同承擔安裝載重量600t、跨度為170m的巨型龍門起重機的工程，在吊裝16、主梁過程中發生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1起重機吊裝過程 事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程；2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。 事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60100負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。 事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業，并給起重班長安排好工作，明確次日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為8：00正式提升主梁做好準備。2事故發生17、經過 事故當日7：00，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側(遠離江河一側)和江側(靠近江河一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志(調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm)，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態，被推出上小車機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態。約7：55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時18、，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側傾斜。不久，剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。3人員傷亡和經濟損失情況 事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人)，造船廠23人。 事故造成經濟損失約l億元，其中直接經濟損失8000多萬元。二、事故原因分析 事故發生后，黨和國家十分重視。國家安全生產監督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。1剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因 事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技19、術文件和圖樣、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析。經過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處力學機理的分析及受力計算，提出了特大事故技術原因調查報告，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁20、塔架向同一側傾墜、垮塌。2施工作業中違規指揮是事故的主要原因 該公司施工現場指揮在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整，必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規定，未按程序編制修改局面作業指令，未逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的2根纜風繩，導致事故發生。3吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因 該公司編制、其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外21、傾710mm后的結構穩定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到476m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。 吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖按規定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。4施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因 (1)施工現場組織協調不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙3方立體交叉作業，但沒有及時形成統一、有效的組織協調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前l0日成立的“600t龍22、門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將事故當日的作業具體情況告知乙方，導致造船廠23名在剛性腿內作業的職工死亡。 (2)安全措施不具體、不落實。事故發生前一個多月，由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會議上，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況進行充分研究并提出全面、系統的安全措施，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明確規定，也沒有關于現場人員如何進行統一協調管理的條款。施工23、各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規定進行具體落實、，例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。 綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。三、事故責任劃分及處理 這起事故發生的主要原因是施工作業中的違規指揮所致。 起重機結構吊裝施工現場由該公司職工擔任副指揮和施工現場指揮，在發生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業指令和執行逐級報批程序，違章指揮導致事故發生，該公司應負主要方面責任。 (1)該公司某職工，600t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現場指揮，不按施工規定進行作業，對于主梁受24、阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發生。是造成這起事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關依法處理。 (2)公司副經理，作為600t龍門起重機吊裝工程項目經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發時不在現場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關依法處理。 (3)對其他12名特大事故相關責任人，根據職務、職責，分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內嚴重警告、撤銷黨內職務等黨紀處分和開除公職、25、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰；對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。 責成該3個單位的行政主管部門依據調查結論，對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。四、事故教訓和與整改措施 (1)工程施工必須堅持科學的態度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。 此次事故的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的經驗處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法26、，現場有關人員均未提出異議，致使該公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的。在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態度和規定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸，是安全生產的大敵。 今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。 (2)必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。 這起事故的最大教訓是以包代管。為此，27、在工程的承發包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的準人制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全生產工作進行統一協調管理。在工程合同的有關內容中必須對業主及施工各方的安全責任作出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。 同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業人員要嚴格28、培訓考核、發證，做到持證上崗。 此外，中央管理企業在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監督管理部門備案，各級安全生產監督管理部門應當加強監督檢查。 (3)要重視和規范高等院校參加工程施工的安全管理，使產、學、研相結合，走上健康發展的軌道。 在高等院校科技成果向產業化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術咨詢、服務，或直接承接工程的現象越來越多。但從這次調查發現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現場施工管理經驗不足，不能全面掌握有關安全規定，施工風險意識、自我保護意識差等問題。而一旦發生事故，善后處理難度最大，極易成為引發社會不穩定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規和規章制訂完善的安全規章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。