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1、預(yù)制構(gòu)件模板工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 單位（子單位）工程名稱(chēng) 分部（子分部）工程名稱(chēng) 驗(yàn)收部位 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 分包單位 分包項(xiàng)目經(jīng)理 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào) 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主控項(xiàng)目 1 避免隔離劑沾污 第4.2.2條 一 般 項(xiàng) 目 1 模板安裝的一般要求 第4.2.3條 2 用作模板地坪、胎膜質(zhì)量 第4.2.4條 3 模板起拱高度 第4.2.5條 4 預(yù)埋 件、 預(yù)留 控允 許偏 差 預(yù)埋鋼板中心線(xiàn)位置（mm） 3 預(yù)埋管、預(yù)留控中心線(xiàn)位置（mm） 3 插筋 中心線(xiàn)位置（mm） 5 外2、露長(zhǎng)度（mm） 10,0 預(yù)埋 螺栓 中心線(xiàn)位置（mm） 2 外露長(zhǎng)度（mm） 10,0 預(yù)留 洞 中心線(xiàn)位置（mm） 10 尺寸（mm） 10,0 5 模 板 安 裝 允 許 偏 差 長(zhǎng)度 （mm） 板、梁 5 薄腹梁、桁梁、 10 柱 0,10 墻板 0,5 寬度 （mm） 板、墻板 0,5 梁、薄腹 梁、桁 梁、柱 2,5 高（厚） 度（mm） 板 2,3 墻板 0,5 梁、薄腹 梁、桁 梁、柱 2, 5 側(cè)向彎曲 （mm） 梁、板、柱 L/1000且 15 墻板、薄腹梁、桁架 L/1000且 15 板的表面平整度（mm） 3 相鄰兩板表面高低差（mm） 1 對(duì)角線(xiàn)差 （mm） 板 7 墻板 5 翹曲 板、墻板 L/1500 設(shè)計(jì)起拱 （mm） 薄腹梁、桁 架、梁 3 施工單位檢查 評(píng)定結(jié)果 專(zhuān)業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制 魯 JJ122