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1、東莞市建筑基礎和基坑工程施工報建申請表（質量安全監督并聯審批）編號工程簡要說明工程名稱XX花園1號住宅樓、2號商業住宅樓、3號住宅樓、4號幼兒園、5號地下室（基礎工程/基坑工程）統一項目代碼XXXXXXXXXXXX（若未獲取項目代碼的，請到廣東省投資項目在線審批監管平臺（網址：）進行賦碼）建設地點東莞市XX鎮XX路（注：與建設用地規劃許可證上的地址一致）建設規模總建筑面積：XXX平方米基坑面積：XXX平方米（僅辦理基礎工程施工報建的填寫申報單體的總建筑面積，僅辦理基坑工程施工報建的填寫基坑投影面積，同時辦理基坑、基礎工程施工報建的，總建筑面積、基坑面積均要填寫。）基礎類型預應力管樁基坑深度XX2、米支護形式土釘墻發包范圍R基坑工程 R地基基礎合同價格 XXXXXX 萬元； 其中外幣（幣種 ） 萬元合同工期201X年X月X日-201X年X月X日建設單位名稱XXXXX房地產開發有限公司所有制性質私營建設單位統一社會信用代碼或組織機構代碼XXXXXX建設單位地址東莞市XX鎮XX路郵政編碼52xxxx聯系人韓XXX聯系電話136XXXXXXXX建設單位（公章）XXXXX房地產開發有限公司法定代表人李XXX聯系電話136XXXXXXXX項目負責人韓XXX聯系電話136XXXXXXXX經辦人韓XXX聯系電話136XXXXXXXX工程總承包單位（公章）XXXXX公司法定代表人李XXX聯系電話136X3、XXXXXXX工程總承包項目經理張XXX聯系電話136XXXXXXXX勘察單位（公章）XXXX勘察院資質等級甲級證書編號XXXXXXXX法定代表人李XXX聯系電話136XXXXXXXX注冊巖土工程師張XX證書編號XXXXXXXX聯系電話136XXXXXXXX項目負責人張XX聯系電話136XXXXXXXX建筑設計單位（公章）XXXX設計院資質等級甲級證書編號法定代表人李XXX聯系電話136XXXXXXXX注冊建筑師張XX證書編號XXXXXXXX聯系電話136XXXXXXXX項目負責人張XX聯系電話136XXXXXXXX基坑設計單位（公章）XXXX勘察院資質等級甲級證書編號XXXXXXXX法定代表4、人李XXX聯系電話136XXXXXXXX注冊巖土工程師張XX證書編號XXXXXXXX聯系電話136XXXXXXXX項目負責人張XX聯系電話136XXXXXXXX監理單位（公章）XXXX監理公司資質等級甲級證書編號XXXXXXXX法定代表人李XXX聯系電話136XXXXXXXX總監理工程師張XX注冊執業資格證號XXXXXXXX聯系電話136XXXXXXXX施工總承包單位（公章）XXXX建筑公司資質等級一級證書編號XXXXXXXX安全生產許可證編號XXXXXXXX法定代表人李XXX聯系電話136XXXXXXXX項目負責人（建造師）張XX注冊執業資格證號XXXXXXXX安全生產考核合格證號XXXXX5、XXX聯系電話136XXXXXXXX專職安全員李XX安全生產考核合格證號XXXXXXXX專職安全員周XX安全生產考核合格證號XXXXXXXX專職安全員王XX安全生產考核合格證號XXXXXXXX專業承包單位（公章）XXXX基礎公司資質等級二級證書編號XXXXXXXX安全生產許可證編號XXXXXXXX法定代表人李XXX電話136XXXXXXXX項目負責人張XX注冊執業資格證號XXXXXXXX安全生產考核合格證號XXXXXXXX聯系電話136XXXXXXXX專職安全員李XX安全生產考核合格證號XXXXXXXX專職安全員周XX安全生產考核合格證號XXXXXXXX專職安全員王XX安全生產考核合格證號XX6、XXXXXX工程性質基礎設施和公用事業工程建設項目 使用國有資金投資或國家融資的工程建設項目 集體經濟組織投資的工程建設項目 村集體經濟組織投資的工程建設項目 私營或外商投資的工程建設項目 其他： 資金來源國家融資 %；國有 %；政府 %；集體 %；村集體經濟組織 %；私營100 %；外資 %；其他 %建設單位本單位鄭重承諾：我們申請所提交的全部材料都是真實、準確的，無任何隱瞞和欺騙行為。嚴格遵守國家、省、市有關法律法規規定，自覺接受監督，自覺配合管理。如有弄虛作假行為，受理機關可以終止許可，并自愿接受有關行政部門的處理；如因虛假內容引致法律責任，愿意承擔相應法律責任。法定代表人（蓋 章） 單位（蓋 章） 年 月 日備注備注