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1、安全管理重要理論：本質安全基礎(圖文)本質安全從20世紀90年代開始逐漸成為安全管理研究的一個熱點問題，一些人認為它是一種全新的安全理念，將會從根上改變人類在事故治理和預防上的被動局面。但是，我們知道任何新技術新思想都不是憑空創(chuàng)造的，都需要以已經存在的部分作為基石，本質安全思想也毫不例外，它的出現反映出人類在事故預防技術及思想上的脆弱性以及對安全性的渴求。面對著頻繁發(fā)生的空難、海難、礦難以及大量難以預測和預防的自然災害，如地震、海嘯、山體滑坡、泥石流及雪崩等，人們期盼著找到一種有效途徑，從此可以一勞永逸的預防甚至是杜絕事故，于是人們在安全管理實踐中進行了廣泛而深入的探索，提出了大量事故成因理論2、，如人為失誤論、骨牌論、綜合論等等，試圖從源頭入手，對事故進行預防和治理。似乎每一種理論都很美好，但現實世界的事故及災難仍然漫不經心的發(fā)生，對人類的種種美好愿望和殷切期盼顯得如此漠不關心。究竟是現有的理論存在欠缺?還是事故本身就具有不可預測性和預防性?本質安全管理思想的出現能夠從根本上改變這種現狀嗎?面對種種疑惑，本文將從本質安全概念的詮釋入手，對本質安全管理理論體系進行必要的梳理。1 本質安全管理思想的由來及本質安全的詮釋1.1 本質安全管理思想的由來本質安全概念的提出距今已過半個世紀，最初該概念源于20世紀50年代世界宇航技術界，主要是指電氣系統(tǒng)具備防止可能導致可燃物質燃燒所需能量釋放的安3、全性(The safety of electrical systems in preventing energy release which might cause flammable substances to ignite)。在本質安全概念明確提出之前，就有與此概念非常接近的概念，也就是所謂“可靠性”。如美國航空委員會在1939年提出飛機事故率的概念和要求，這有可能是最早的可靠性概念;1944年納粹德國試制V-2火箭時提出了最早有關系統(tǒng)可靠性概念，即火箭可靠度是所有元器件可靠度的乘積。國內本質安全研究開展的并不晚，其前身是20世紀50年代關于電子產品的可靠性研究，但在學術上明確提出本質安全4、概念應該是在20世紀90年代，此后本質安全研究如雨后春筍，有大量學術論文發(fā)表，其中有相當數量是針對本質安全定義的，幾乎在每個研究本質安全的行業(yè)都有自己對本質安全含義的界定。1.2 本質安全概念的詮釋目前，國內在本質安全定義上還沒有形成統(tǒng)一認識。在外文文獻中，與本質安全意思比較接近的關鍵詞就有三個，如“Intrinsic safety”、“Inherent safety”和“Essential safety”。在英文辭典中“Intrinsic safety”是作為一個固定詞組使用的，表示“原有安全度”，近似于我們所說的“本質安全”。另外，在中文中“本質”本來就有“原有”的意思。綜合考慮這些因素，5、在將“本質安全”翻譯成英文時，還是用“Intrinsic safety”。與英文中表達“本質安全”意思用到三個不同詞組不同，中文表達“本質安全”只有一個詞組，但這并不意味著國內在該項研究中已經形成共識。在整理和收集國內相關行業(yè)給本質安全下的定義后，我們發(fā)現雖然大家都使用同一個詞組，但是不同行業(yè)所提的本質安全范疇卻各不相同，有的甚至是相去甚遠，引起種種誤解。目前國內比較重視本質安全研究的幾個行業(yè)，如交通、電力、石油和煤炭業(yè)等，都給出了具有代表性的本質安全定義：在我國交通體系中，本質安全化理論認為由于受生活環(huán)境、作業(yè)環(huán)境和社會環(huán)境的影響，人的自由度增大，可靠性比機械差，因此要實現交通安全，必須有某6、種即使存在人為失誤的情況下也能確保人身及財產安全的機制和物質條件，使之達到“本質的安全化”。(風險管理世界網-安全員之家)在我國電力行業(yè)中，對本質安全是這樣界定的：本質安全可以分解為兩大目標：即“零工時損失，零責任事故，零安全違章”長遠目標與“人、設備、環(huán)境和諧統(tǒng)一”終極目標。我國石油行業(yè)對本質安全最具有代表性的定義是：所謂本質安全是指通過追求人、機、環(huán)境的和諧統(tǒng)一，實現系統(tǒng)無缺陷、管理無漏洞、設備無故障。在我國煤炭行業(yè)中所說的“本質安全”，其實是指安全管理理念的變化。即，煤礦發(fā)生事故是偶然的，不發(fā)生事故是必然的，這就是“本質安全”。上述關于本質安全的定義大多是從系統(tǒng)自身及其構成要素的零缺陷上7、來闡述本質安全的，對于技術系統(tǒng)來說是合適的。由于技術系統(tǒng)的構成元素間的關系是線性的、確定的，系統(tǒng)的本質安全性等于所有元器件本質安全性的乘積，只要能夠保證所有元器件的本質安全性，整個技術系統(tǒng)也就是本質安全的。但是我們上面提到的各個行業(yè)所涉及的系統(tǒng)都不是單純的技術系統(tǒng)，而是復雜的社會技術系統(tǒng)，是由其構成要素(個人、物、信息、文化)通過復雜的交互作用形成的有機整體，系統(tǒng)具有自組織性，系統(tǒng)構成部分之間是一種非線性關系，系統(tǒng)的大部分構成要素是一種智能體，客觀地講，這些智能體是無法達到本質安全性的，對于這些智能體來說，安全性本身就是一個具有相對性的概念，會隨著時代發(fā)展和技術進步而不斷得到提升。雖然復雜社會8、技術系統(tǒng)的構成要素也許永遠達不到本質安全性要求，但這并不意味著系統(tǒng)作為一個整體無法達到本質安全性。這里我們需要特別強調的一點是，對于復雜的社會技術系統(tǒng)，系統(tǒng)的本質安全性并不代表系統(tǒng)的構成要素是本質安全的，由于系統(tǒng)自身及其要素都具有一定的容錯性和自組織性，只要在保證系統(tǒng)的構成元素是相對可靠的條件下，完全可以通過系統(tǒng)的和諧交互機制使系統(tǒng)獲得本質安全性。由此可見，上述關于本質安全的定義，從客觀上來說還停留在關于本質安全的表層意思理解，也就是所謂的外在本質安全，雖然也提到系統(tǒng)和諧、系統(tǒng)可靠性、人的觀念變化、人的自由度、及事故超前預防，但還沒有觸及到本質安全的核心內容，即本質安全的和諧交互性，系統(tǒng)本質安9、全是通過微觀層面的和諧交互以達到系統(tǒng)整體的和諧所取得的，本質安全形成應該是由外而內的，最終通過文化交互的和諧性而達到系統(tǒng)的內在本質安全性。根據交互式安全管理理論，社會技術系統(tǒng)事故正是成因于其內外部交互作用的不和諧性。因此我們針對以上定義的缺陷，可以從系統(tǒng)的交互機制人手來定義本質安全。所謂本質安全是指運用組織架構設計、技術、管理、規(guī)范及文化等手段在保障人、物及環(huán)境的可靠前提下，通過合理配置系統(tǒng)在運行過程中的基本交互作用、規(guī)范交互作用及文化交互作用的耦合關系，實現系統(tǒng)的內外在和諧性，從而達到設備可靠、管理全面、系統(tǒng)安全及安全文化深入人心，最終實現對可控事故的長效預防。由該定義可見，系統(tǒng)本質安全實現10、是有前提條件的。首先，系統(tǒng)必須具備內在可靠性。即要達到內在安全性，能夠抵抗一定的系統(tǒng)性擾動，也就是說能夠應付系統(tǒng)內部交互作用波動引起的系統(tǒng)內部不和諧性。其次，系統(tǒng)能夠適應環(huán)境變化引起的環(huán)境性擾動，即要具備抵御系統(tǒng)與外部交互作用的不和諧性能力。第三，本質安全的必須能夠合理配置系統(tǒng)內外部交互作用的耦合關系，實現系統(tǒng)和諧，這將涉及到技術創(chuàng)新、規(guī)范制度、法律完善、文化建設等方方面面。第四，本質安全概念體現了事故成因的整體交互機制，因此，事故預防應該從系統(tǒng)整體入手，最終實現全方位的系統(tǒng)安全。由此可見，本質安全是一個動態(tài)演化的概念，也是一個具有一定相對性的概念，它會隨著技術進步、管理理論創(chuàng)新而演化;它是安11、全管理的終極目標，最終達到對可控事故的長效預防;其主要措施是理順系統(tǒng)內外部交互關系，提高系統(tǒng)和諧性;實現方式是對事故進行超前管理，從源頭上預防事故。2 本質安全管理理論的時代意義與一般領域的管理理論類似，安全管理理論也是十分蕪雜，但大部分安全管理理論只不過是普通管理理論的簡單翻版，唯一不同之處是添加了“安全”二字。隨著知識經濟的來臨，科學技術的迅猛發(fā)展，新的安全問題曾出不窮，傳統(tǒng)的安全管理理論越來越凸現缺少應對復雜快變組織環(huán)境有效機制，在時間上顯得滯后，在處理問題方式上缺少新意，往往是根據事故后的經驗總結所得出的教訓來防止事故重演。但是由于人的復雜性和不確定性，系統(tǒng)內外部交互作用的非線性和初值12、敏感性，復雜社會技術系統(tǒng)事故往往不會是已發(fā)生事故的簡單重現，固然事故主因相同，但仍然存在微小偏差。而在復雜系統(tǒng)內，正是這些微小偏差經過多次放大，最終破壞了系統(tǒng)和諧性，導致了事故，也許每次都是同樣的事故，卻不是完全一樣的成因。由于事故成因的敏感性和非完全復制性，又怎么可以根據過去的經驗教訓來有效預防事故呢?由此可見，基于職能分工和經驗判斷的安全管理理論已經難以應對復雜社會技術系統(tǒng)的安全問題。長期以來由于傳統(tǒng)安全管理理論在對復雜系統(tǒng)事故預防上缺少應有的有效性，人們顯得一籌莫展，期盼著有一種“好”理論的出現從此可以將人們從受制于復雜社會技術系統(tǒng)的安全問題，轉變?yōu)榭梢宰杂捎行У慕鉀Q安全問題，也就是從事13、故預防的“必然王國”向“自由王國”過渡，這時本質安全出現了，人們對它寄予莫大期望。固然，當前本質安全管理理論還很稚嫩，那么它的出現能否從根本上改變人類在事故預防上的被動局面?能否實現絕對的系統(tǒng)安全?答案應該是肯定的。它的出現仍然具有劃時代意義。首先。它給人們帶來了安全管理理念的變化，使得人們認識到事故不是必然存在的，只是偶然發(fā)生的，不發(fā)生事故才是必然的，即使是復雜社會技術系統(tǒng)的事故也是可以絕對預防的，只不過這種絕對是指對系統(tǒng)可控事故的長效預防。其次，該理論的出現改變了人們對事故預防模式的認識，從過去建立在功能分割和經驗判斷基礎之上的事故預防模式轉變?yōu)閺南到y(tǒng)和諧及系統(tǒng)整體交互作用的匹配性來重新思14、考復雜系統(tǒng)安全問題的控制模式。由于過去建立在功能分割基礎之上的事故預防模式過分強調職能分工和經驗判斷在預防事故過程中的重要作用，通過對系統(tǒng)層層分解，試圖從事故源頭入手，將事故隱患扼殺在搖籃里，但由于缺乏有效系統(tǒng)集成技術，雖然能夠找到事故源頭，但仍然缺乏對事故成因的整體認識，最終導致“只見樹木，不見森林”，無法把握事故成因的整體交互機制，最終還是難以有效預防事故。3 本質安全的實現機制及分類標準3.1 本質安全的研究范疇及實現機制在交互式安全管理試驗中。我們發(fā)現對于復雜系統(tǒng)來說隱患出現首先破壞的是系統(tǒng)和諧性，當系統(tǒng)和諧性降低到臨界點時，事故就會接踵而來。正是存在于系統(tǒng)內外部的動態(tài)交互機制和諧性決15、定了系統(tǒng)的安全性，事故正是由于系統(tǒng)內外部交互作用不和諧性的耦合作用結果，也即系統(tǒng)內部交互作用的波動引起的系統(tǒng)性偏差所造成的系統(tǒng)內部不和諧性與系統(tǒng)與外部交互作用的波動引起的外生偏差所造成的系統(tǒng)外部不和諧性的耦合作用結果。因此，本質安全管理理論的主要研究范疇是如何消減復雜社會技術系統(tǒng)的內外部不和諧性，使系統(tǒng)和諧性始終處在臨界點之上，從而使系統(tǒng)保持內外在本質安全性。此外，系統(tǒng)和諧臨界點(也即系統(tǒng)和諧預警點)的存在也為系統(tǒng)安全預警提供了定量依據，將本質安全管理理論推進到一個可操作層面。在本質安全管理實踐中，消減社會技術系統(tǒng)不這主要取決于系統(tǒng)及其構成部分的復雜性。對于復雜程度低的系統(tǒng)，以確定性控制和優(yōu)化16、為主導;隨著系統(tǒng)復雜性增加，人在系統(tǒng)運行中的主導作用則越來越明顯，這時消減系統(tǒng)不和諧性則以對人的不確定性規(guī)避(human-nondeterminacy mitigating)為主導(如圖1所示)。3.2 本質安全的演化模式及分類標準從本質安全的實現機制中可以看到，本質安全實現的過程實際上就是系統(tǒng)和諧性實現過程，也是人類對事故成因認識水平上逐步提高過程。客觀地講，人類對事故成因的認識主要經歷了以下三次歷史性的跨越，它為本質安全管理理論的提出奠定了堅實基礎。第一次跨越：技術致因論。在這次跨越中，人們從事故“不可抗力”說轉變?yōu)槭鹿始夹g致因說，認為事故成因于技術本身的不可靠性。由于一種技術本身就有缺陷17、，因此，應用該技術制造的機械也會不可靠，人們在使用這類機械則時常會造成安全事故。這個階段的研究主要集中于如何采用可靠技術設計安全可靠的機械設備，從而消除機械運轉故障導致的事故。第二次跨越：行為失誤論。在這次跨越中，人們對事故成因認識有了進一步發(fā)展，認為事故是由于人為因素和技術因素耦合結果，人為錯誤起主導作用，即操作者的行為失誤和認識缺陷是事故的主因。因此，這個階段的研究主要是如何改變和規(guī)范人的行為問題，主要措施是通過規(guī)范管理、制度和立法來改變人的不安全行為，各國針對高危行業(yè)制訂了大量的法律法規(guī)、技術規(guī)范來約束和規(guī)范人的行為。第三次跨越：系統(tǒng)不和諧性耦合論。在這次跨越開始于20世紀90年代，隨著18、企業(yè)文化及安全文化研究的蓬勃發(fā)展，研究者和實踐者認識到處于高危行業(yè)的員工執(zhí)行任務時并不是孤立的，只是單純與工具、設備及儀表等技術因素打交道，實際情況是他們是以團隊形式相互協(xié)作來完成任務，會受到情緒化和社會化因素影響，安全文化扎根于每個人心中，影響每個人的安全觀念、行為，系統(tǒng)安全性最終取決于系統(tǒng)內外部交互作用和諧性的耦合結果。技術的措施只能實現低層次的基本安全，管理和法制措施盡管可以實現較高層次的規(guī)范安全，但要實現根本的安全，最終出路還在于實現系統(tǒng)和諧。從此人類對安全的認識進入到本質安全階段(文化安全)。對應于人類對事故成因認識的三次跨越，本質安全也可以劃分為以下三個層次：型本質安全階段，即基本19、安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是技術、設備可靠，環(huán)境安全。主要解決程序性偏差所引起的安全問題。型本質安全階段，即規(guī)范安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是達到行為規(guī)范、技術規(guī)范、管理規(guī)范、法律規(guī)范，更為重要的一點是人應該滿足以下要求：具有內在的安全意識;具備合格的安全技能;在自覺的安全意識引導下，能夠充分發(fā)揮自己的安全技能，在規(guī)定的條件下和規(guī)定的時間內，安全的完成規(guī)定的任務。主要解決的是程序性偏差所引起的安全問題。型本質安全階段，即文化安全階段。處于該層次的本質安全主要指標是實現人的安全理念、生產系統(tǒng)、安全系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、信息傳輸系統(tǒng)的高度和諧，是系統(tǒng)始終處于和諧臨界點之上，安全文化如同看不見的手引導個體、組織系統(tǒng)邁向本質安全。主要解決的是系統(tǒng)性偏差所引起的安全問題。由此可見，本質安全應該是基本安全、規(guī)范安全及文化安全三者和諧整合，其中包含著非常復雜的交互作用關系。與社會發(fā)展規(guī)律類似，本質安全的發(fā)展也遵從有低級到高級的歷程，其中或許有所反復和跨越，但一個系統(tǒng)要實現本質安全一般都要經歷基本安全和規(guī)范安全階段，否則本質安全只能是一空中樓閣。