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1、 目 錄（2015-1-15修訂） 一、 護士長手冊填寫要求二、 護士長工作職責三、 護士長每日工作內容四、 護理人員基本情況一覽表五、 科室年度護理工作計劃六、 科室工作月計劃、月小結七、 護士長環節質量與安全檢查記錄八、 病區護理質控小組會議記錄九、 護士長每周查房記錄十、 護理安全隱患（不良事件）討論記錄十一、科內護理查房記錄十二、護理會診記錄十三、科內病例討論記錄十四、護士理論、操作培訓考試成績記錄（考試考核資料另存）十五、護士績效考核記錄十六、上半年工作總結十七、年度工作總結十八、科間支援記錄十九、護士考勤記錄二十、護理不良事件匯總表二十一、護理人員繼續教育登記表二十二、護理人員科研2、論文、普通文章登記表二十三、科內開展新技術、新項目登記表二十四、獎懲記錄二十五、護士行為規范考核記錄二十六、護士長與護理人員談心記錄（全年至少與每位護士談心1次）二十七、新入職、輪崗、進修生管理紀要二十八、護理工作量統計（住院部）二十九、病區護理人員分層次培訓與考核計劃 一、護士長手冊填寫要求1. 護士長手冊是病房工作動態變化的真實記錄，也是考核護士長管理水平的依據之一，護士長應認真填寫。2. 根據醫院、護理部及本科護理工作情況，制定科內護理工作年計劃、月重點及周安排。3. 月計劃、周安排應具體可行；本月工作小結應注意總結各項工作完成情況，計劃未完成應寫明原因。4.“護士長環節質量與安全檢查3、記錄表”是護士長每月進行科室全面管理的記錄，每周至少檢查一次，對存在的問題納入科室質控分析會；每月匯總并填寫護理質量持續改進記錄表。5. 護理教學（業務）查房每月一次，護理病例討論記錄每季度一次，護理質控分析會議記錄每月一次。6.“受獎懲情況”包括科內、院內外、學術委員會等各種獎懲情況。7. 護士長休假、出差時間較長，手冊應交代理護士長填寫。8. 護理部每月不定期抽查手冊記錄情況，填寫不規范或不及時者納入護士長績效考核。二、護士長工作職責1、在護理部主任的領導下，科主任的業務指導下，負責本科室的護理質量、教學、物品管理及內外聯系工作。2、按護理部總目標和要求，有計劃的安排本科室工作重點，做到月4、有計劃，周有重點，日有安排，定時總結匯報。3、負責本科室的護理管理，科學排班，合理安排護理人力資源。4、負責科室器械、儀器、被服、物品、辦公用品等的申領、保管、維護及報修工作；加強科室急救物品藥品、備用藥、毒麻藥管理。5、督促各班、各崗護理人員履行職責，嚴格執行各項規章制度及護理技術操作規程，對科室護理質量進行自查，制定應急預案，預防差錯事故，對不安全事件及時處理、上報，并組織討論、分析，提出有效的整改措施。6、掌握全病房的護理工作情況，參加科主任查房、科內會診、大手術前后、新開展手術前后及疑難、死亡病例的討論；參加并指導危重患者的搶救工作。7、加強護理團隊建設，營造良好的工作氛圍和高效團隊。5、積極引導本科室護理人員熱愛護理專業，加強責任心，改善服務態度，全心全意為患者服務。及時做好上傳下達，按時布置和完成醫院工作任務，定期向護理部匯報，提供準確信息。8、組織本科室護理查房和護理會診，審修護理文書，制定學習計劃和培訓目標，組織護士業務學習與技術訓練考核。9、安排進修、實習護士的帶教培訓，指定有經驗和教學能力的護士擔任教學工作；并負責檢查帶教工作。10、定期召開公休座談會，征求患者和家屬意見，積極改進科室護理管理工作。11、利用“5S”管理，保持科室整潔、安靜、舒適。督查保潔員的工作質量，確保環境清潔衛生。12、負責完成護理部安排的護理質量檢查任務；定期參加節假日、護士長夜查房等工作。6、13、開展護理新業務、新技術及科研工作，總結經驗，撰寫護理論文。三、護士長每日工作內容上午：1. 檢查夜班工作，查看夜間醫囑、交班本、標本留取情況以及手術前、特殊檢查的準備情況等。2. 組織晨會。3. 帶領床旁交接班，檢查新入、危重、手術、分娩、特殊檢查等病員的護理工作，進行業務提問及現場指導。4. 檢查搶救物品、藥品的準備情況。5. 參加科主任或主治醫師查房或危重、疑難病例和術前討論。6. 巡視病房，檢查晨間護理、危重病人護理、操作技能、健康教育等護理質量；酌情跟班，檢查各班工作并及時進行指導及講評。7. 督促檢查醫囑執行情況，杜絕差錯事故發生。下午：1查閱醫囑執行及核對情況。2. 巡視病房7、，檢查危重、新入院、手術、分娩等病人的護理及病員一日內的治療、護理措施落實情況。3. 檢查出院病員的床單處理及消毒，查看午間、晚間護理。4. 檢查待手術病人及特殊檢查前的準備工作。5. 檢查全日醫囑執行、護理記錄及交班報告書寫情況。6. 查看夜間物資物品準備情況。7. 參加交接班。四、護理人員基本情況一覽表序號姓名出生年月日職稱層級家庭住址學歷畢業時間畢業學校手機號碼入/出科時間1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.五、 科室年度護理工作計劃六、科室工作月計劃、月小結 一月份工作計劃臨時工作安排：周工作重點第一周第二周第三周第四周一月份工作小結七、護士長8、環節質量與安全檢查記錄 項 目檢查日期存在問題備注安全督查項目設備設施危重特殊患者管理搶救藥品/器材/基藥麻醉高危藥品核心制度崗位職責落實情況消毒隔離各種表格及記錄本教學管理健康宣教責任制整體護理及責護工作 八、 病區護理質控小組會議記錄（每月一次）時間：地點：主持人：記錄人：參加人員：問題類別存在問題原因分析整改措施效果評價備注院級督查：科內自查各科問題反饋九、 護士長每周查房記錄(臨床科室)日期床邊大查房紀要日期隨醫生查房紀要日期床邊大查房紀要日期隨醫生查房紀要十、護理不良事件討論記錄科別討論日期參加人員（簽名）：事件1發生時間當事人報告日期事件2發生時間當事人報告日期事件3發生時間當事人9、報告日期討論內容：討論記錄：整改措施、處理意見：十一、 科內護理查房記錄（每月一次）查房題目：查房形式：整體護理查房 疑難重危患者查房 護理教學查房時間： 地點：查房者：參加人員：記錄人：內 容：十二、護理會診記錄患者姓名性別年齡住院號床號會診科室病情摘要及治療經過目前診斷：申請科室護士長簽名： 年 月 日會診目的申請科室護士長簽名： 年 月 日護理部意見參與會診人員簽名會診記錄記錄者（手簽名）： 年 月 日十三、科內護理病例討論記錄（每季度一次）患者姓名性別年齡科室住院號主持人討論日期地點記錄人確定（出院、死亡）診斷參加人員 討論議題屬性： （ ）普通病例 （ ）疑難危重病例 （ ）新開展手10、術病例 （ ）搶救病例 （ ）死亡病例討論主要內容:十四、護士理論、操作培訓考試成績記錄 時間 成績姓名一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能理論技能十五、 月份護士績效考核記錄 項目姓名考評成績（100分）工作量分其它加分、扣分情況一票否決內容合計總分護士確認簽名醫生護士測評50%主任、護士長測評50%加 分扣 分內 容分值內 容分值備注：1、考評成績根據護士行為規范考核記錄進行測評 十六、上半年工作總結十七、年度工作總結十八、科間支援記錄姓 名起止時間支援科室項目支援天數備注十九、護士考勤11、記錄姓名一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月二十、護理不良事件匯總表統計時間： 年 月 日 年 月 日月份壓瘡其它不良事件難免壓瘡壓瘡發生壓瘡轉歸給藥錯誤藥物外滲意外拔管跌倒墜床輸血事件標本采集自殺走失燙傷針刺傷投訴糾紛醫療器械其他二十一、護理人員繼續教育登記表姓名層級職稱會議（學習班）名稱起止時間舉辦單位會議地點學分或成績二十二、護理人員科研、論文、普通文章登記表姓名論文名稱論文發表論文交流備注刊物名稱發表時間會議名稱交流時間二十三、科內開展新技術、新項目登記表時間開展新技術、新項目名稱培訓者考核者參加人員簽字備注二十四、獎懲記錄日期獎懲類別獎懲原因獎懲人員二十五、護士行為規12、范考核記錄考核日期考 核對 象考 核 內 容 及 評 分（100）分職業素質工作態度工作質量服務態度專業技能規章制度團結協作崗位職責操作規程患者反映總分10分10分10分10分10分10分10分10分10分10分備注：每月由醫生、護士、科主任、護士長進行測評，納入護士績效考核二十六、護士長與護理人員談心記錄（全年至少與每位護士談心1次）日期護士姓名談話內容有何意見和建議二十七、新入職、輪崗、進修生管理紀要日期姓名培訓、輪崗進修時間帶教老師姓名理論考試成績操作考核項目及成績綜合評定學生聯系電話工作單位二十八、護理工作量統計（住院部）月份入院人數留觀人數病危重人數特護人數一級護理人數搶救死亡人數投13、訴次數培訓人次實際開放總床日 數實際占用總床日 數護士與病床比例急救物品完好率器械消毒滅菌合格率人數成功率1月2月3月4月5月6月半年合計7月8月9月10月11月12月半年合計全年 合計二十九、病區護理人員分層次培訓與考核計劃N0級護士培訓內容（專科理論、專科技能、臨床綜合實踐能力）完成時間二十九、病區護理人員分層次培訓與考核計劃N1級護士培訓內容（專科理論、專科技能、臨床綜合實踐能力）完成時間二十九、病區護理人員分層次培訓與考核計劃N2級護士培訓內容（專科理論、專科技能、臨床綜合實踐能力）完成時間二十九、病區護理人員分層次培訓與考核計劃N3級護士培訓內容（專科理論、專科技能、臨床綜合實踐能力）完成時間