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1、大英縣人民醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)年 度 科 別 科主任 大英縣人民醫(yī)院感染管理委員會(huì)印制 目 錄1. 大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)2. 相關(guān)處置流程3. 填寫說明4. 醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃5. 醫(yī)院感染管理工作例會(huì)6. 院感知識(shí)培訓(xùn)記錄7. 院感知識(shí)考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)8. 院感操作規(guī)程考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)9. 醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)管理記錄10. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記11. 院感病例登記表12. 多耐藥菌感染病例登記表13. 院感知識(shí)外出學(xué)習(xí)、進(jìn)行培訓(xùn)登記表14. 工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)15. 年度工作總結(jié).大英縣人民醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院感染管理1.科室有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度（缺扣2分）。2.科室有年度2、工作計(jì)劃、工作總結(jié)（每缺1項(xiàng)扣1分）。3.科室有醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)（每缺1項(xiàng)扣1分）。4.本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每年二次，有記錄（缺1次扣2分），有簽名（簽名未達(dá)80%，每少一人扣0.2分）。院感知識(shí)考試、院感操作規(guī)程考核每年一次（無故不參加者扣1.0分，考試不合格者每人每次扣0.4分）。5.醫(yī)院感染管理工作例會(huì)每季度一次，有記錄（缺1次扣2分），有簽名（簽名未達(dá)80%，每少一位扣0.2分）。6.科內(nèi)院感管理小組檢查活動(dòng)每月二次，有記錄，有簽名（每缺1項(xiàng)扣0.5分）。7.每月有院感工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（每缺1項(xiàng)扣0.2分），超標(biāo)有原因分析（缺扣0.5分）。二、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)項(xiàng)3、目、抗菌藥物管理1.醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)規(guī)范填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”放入指定地點(diǎn)，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡工整；醫(yī)院感染科每天負(fù)責(zé)回收、登記（缺1項(xiàng)扣0.2分）；醫(yī)院感染發(fā)生率8%，漏報(bào)率20%（超標(biāo)每項(xiàng)扣0.5分）；感染病例病原學(xué)送檢率50%（未達(dá)標(biāo)扣科室4分）。根據(jù)藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物（違者每例扣1.0分）2.醫(yī)院感染病例病程記錄中有相關(guān)陽性記錄和分析（缺每例扣0.5分）。3.住院病人出科病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報(bào)告卡上填寫的診斷相符，無遲報(bào)、漏報(bào)（違者每例扣0.5分）。4.特殊感染案例報(bào)告及時(shí)，或有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告（違者每例扣5分），發(fā)生重大感染事件，4、按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；科室備有必要的防護(hù)用品，醫(yī)療廢物處置規(guī)范（未備扣2分，其它缺1項(xiàng)扣0.5分）。5.多重耐藥菌感染病例報(bào)告及時(shí)，有相應(yīng)的防護(hù)措施、手消液，個(gè)案登記表填寫規(guī)范，及時(shí)上交院感科存檔，科室有登記，醫(yī)療廢物處置規(guī)范（每缺1項(xiàng)扣0.5分）。6.抗菌藥物的管理：圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的醫(yī)囑合格率85%（未達(dá)標(biāo)扣科室4分）。7.空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液、消毒內(nèi)鏡、滅菌包、透析液的監(jiān)測(cè)等：每月或每季度一次，結(jié)果符合要求，超標(biāo)后有原因分析、整改措施，重新采樣監(jiān)測(cè)合格（每缺1項(xiàng)扣0.5分）。8.使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)每季度一次，細(xì)菌含量100cfuml，不得檢出致病性微生物5、。化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，2戊二醛有效濃度監(jiān)測(cè)每周2-3次，記錄結(jié)果并保存（超標(biāo)每項(xiàng)扣0.5分，其它每缺1項(xiàng)扣0.2分）。9.重要部位空氣消毒每天2次，特殊感染時(shí)臨時(shí)加消毒，記錄簽名并保存（每缺1項(xiàng)扣0.2分）。三、手衛(wèi)生管理1.科室有手衛(wèi)生設(shè)施，如水龍頭（重點(diǎn)科室為非手觸式）、洗手液、手消液、干手設(shè)施等（每缺1項(xiàng)扣0.5分）。2.每季度科室有手衛(wèi)生檢查記錄，每半年有分析（每缺1項(xiàng)扣0.5分）。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手方法正確（違者每項(xiàng)扣0.5分）。四、病房管理1.病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒（違者每項(xiàng)扣0.5分）。2.病6、人使用的床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換（違者每項(xiàng)扣0.2分）。3.禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服和衣物（違者每項(xiàng)扣0.5分）。4.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）；消毒用的抹布和拖布，普通病房每3間（或相當(dāng)于100m2的面積）一更換，隔離病房應(yīng)實(shí)行“一用一換”，使用時(shí)間要求60分鐘更換，嚴(yán)禁將使用后或污染的抹布和拖布等“重復(fù)浸泡”至清潔的消毒液中；一旦發(fā)生患者血液、排泄物、分泌物等體液污染時(shí)，應(yīng)立即采取清潔與消毒措施，被大量的（10ml）患者血液等體液污染時(shí)，應(yīng)先采用可吸濕性材料清除污染物，再實(shí)施清潔與消毒措施。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床7、單位必須進(jìn)行終末消毒處理（違者每項(xiàng)扣0.2分）。5.治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干（違者每項(xiàng)扣0.2分）。6.感染性醫(yī)療廢物置入黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置入黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，達(dá)容器的3/4后及時(shí)更換，分類收集，不得混放，標(biāo)識(shí)清楚，專人負(fù)責(zé)回收，指定路線，專用容器，密封運(yùn)送，簽名及時(shí)（違者每項(xiàng)扣0.2分）。7.對(duì)傳染病患者使用后的用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施（違者每項(xiàng)扣1分）。五、重點(diǎn)科室、重要部位的醫(yī)院感染管理1.室內(nèi)布局合理，物品擺放整潔、規(guī)范，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；有手消毒設(shè)施、干手設(shè)施（違者每項(xiàng)扣8、0.2分）。2.每班對(duì)臺(tái)面、地面進(jìn)行濕式清掃，每日消毒一次（含氯消毒劑500mg/L），每次30分鐘以上；遇感染時(shí)及時(shí)消毒處理(含氯消毒劑1000mg/L-2000 mg/L)，重點(diǎn)科室要有記錄（每缺1項(xiàng)扣0.2分）。3.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔、著裝，備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識(shí)強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程（違者每項(xiàng)扣0.2分）。4.擇期手術(shù)病例，主管醫(yī)生必須先完善相關(guān)感染標(biāo)志物檢測(cè)后，方可進(jìn)行手術(shù)，陽性者及時(shí)告知相關(guān)科室（違者每項(xiàng)扣0.5分）。5.無菌物品必須一人一用一滅菌（違者每例扣1分）。6.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，按“左進(jìn)右出”原則，有效期內(nèi)使用，過期重新滅菌；9、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，標(biāo)識(shí)清楚，每周更換2次，有更換時(shí)間，盛裝容器每周滅菌2次（過期滅菌包每個(gè)扣1分，其余每缺1項(xiàng)扣0.2分）。7.濕化液、霧化吸入必須用無菌水（違者每例扣1分）。8.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，啟封標(biāo)識(shí)清楚，最好采用小包裝；含乙醇的消毒液?jiǎn)⒎夂蟊仨氂虚_瓶時(shí)間，有效期為一個(gè)月；無菌棉簽注明啟封時(shí)間，有效期為24小時(shí)（違者每例扣0.2分）。9.無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝（違者每例扣0.5分）。10.浸泡使用的無菌持物鉗，按規(guī)范10、更換消毒液、檢測(cè)濃度，標(biāo)明更換時(shí)間，有記錄（每缺1項(xiàng)扣0.2分）。11.進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑，上層放清潔物品，下層放污染物品（違者每例扣0.5分）。12.各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。所產(chǎn)生的感染性廢物放入專用容器內(nèi)（違者每例扣0.5分）。13.檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須先進(jìn)行預(yù)處理，再按規(guī)定交專職人員處理，簽名及時(shí)（違者每項(xiàng)扣0.2分）。14.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)隨時(shí)保持整齊、干凈，專用容器盛裝，標(biāo)識(shí)清楚，警示標(biāo)識(shí)齊全，盛裝容器干凈，盛裝袋有中文標(biāo)識(shí)；各種登記11、本簽名及時(shí)，紫外線空氣消毒有累計(jì)時(shí)間（每缺1項(xiàng)扣0.2分）。六、一般醫(yī)療用品用后的消毒管理1.彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器械用后科室用含酶制劑浸泡，再交消毒供應(yīng)中心清洗滅菌（違者每項(xiàng)扣0.5分）。2.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶（一次性除外）、暖箱濕化液，每日更換，壓脈帶一用一換一消毒，氧氣濕化瓶和壓脈帶集中由供應(yīng)室消毒處理（違者每項(xiàng)扣0.2分以上）。3.接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表用75%酒精浸泡，每周更換2次；霧化吸入器面罩、氧氣面罩、吸引器引流瓶等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，清洗、干燥后備用；肝炎和結(jié)核病人污染的診療用品用含有效氯212、000mg/L消毒液浸泡60分鐘。開口器、舌鉗按標(biāo)準(zhǔn)清洗后高壓滅菌（違者每項(xiàng)扣0.5分）。4.急診手術(shù)后的器械處理，手術(shù)室首先做好標(biāo)識(shí)，供應(yīng)室按特殊感染性器械進(jìn)行處理（違者每例扣0.5分）。七、一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的管理1.存放地清潔衛(wèi)生，物品擺放有序，滅菌的和未滅菌的一次性用品分開存放；有空氣消毒設(shè)施，登記、簽名及時(shí)（違者每項(xiàng)扣0.2分）。2.物品按規(guī)范離地25cm離墻5cm存放，無過期的、不合格的一次性醫(yī)療用品和消毒藥械（過期按物品進(jìn)價(jià)10倍扣罰，其余每項(xiàng)違者扣0.2分）。3.使用后的一次性醫(yī)療用品及時(shí)回收、毀形、分類盛裝于相應(yīng)的容器內(nèi)，輸液器折成小把后毀茂菲氏滴管處；專人按指定路線回13、收，規(guī)范處置，并履行雙簽名，資料保存3年（違者每項(xiàng)扣0.2分）。備注：1.所扣分值按精神文明組標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.反復(fù)發(fā)生同樣錯(cuò)誤加倍處罰。 3.特殊案例由院感委員會(huì)討論決定。4.解釋權(quán)在院感科。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處理流程短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、預(yù)防保健科、院感辦流行病學(xué)調(diào)查 證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā) 匯報(bào)分管長(zhǎng) 查找感染原因、 根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照 制定控制措施并實(shí)施 醫(yī)院感染管理辦法 寫出調(diào)查報(bào)告 要求進(jìn)行上報(bào) 立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液院感科核實(shí)病人情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原、抗體、感染標(biāo)志物暴露后一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年定期追蹤。HIV、HBV、 H14、CV、TP皂液、流動(dòng)水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案病人TP（+）（活動(dòng)期）如發(fā)現(xiàn)陽性及時(shí)治療暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、一年暴露后三個(gè)月追蹤TP暴露后三個(gè)月、六個(gè)月、九個(gè)月、一年定期追蹤肝功、HCV繼續(xù)追蹤肝功能24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射24小時(shí)內(nèi)注射HBIG，并補(bǔ)一劑疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長(zhǎng)效青霉素醫(yī)務(wù)人員HCV(-)醫(yī)務(wù)人員HCV(+)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)未注射15、疫苗醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或HBs(+)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查HIV可先服用雙汰芝 病人HCV(+)病人HBV（+）病人HIV(+)向科室負(fù)責(zé)人及院感科報(bào)告并填寫職業(yè)暴露登記表用肥皂和流動(dòng)水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時(shí)被針頭或銳器刺傷醫(yī)療廢物處置流程各相關(guān)科室負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集 各相科室按規(guī)范作預(yù)處理、毀型,用專容器存放于科室暫存間（不超過24小時(shí)）醫(yī)院專職人員按規(guī)定路線密封轉(zhuǎn)動(dòng)、登記、雙簽名用專容器存放于醫(yī)院暫存間（不超過48小時(shí)）上交指定部門 上交醫(yī)療廢物處置中心 填 寫 說 明一、本手冊(cè)由科室院感小組成員填寫，填寫內(nèi)容要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真16、實(shí)、完善。二、年度工作計(jì)劃必須在上一年度的年底完成，內(nèi)容包含年度院感知識(shí)培訓(xùn)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，重點(diǎn)部位和重要環(huán)節(jié)的管理、消毒液的監(jiān)測(cè)等，院感知識(shí)培訓(xùn)每年至少2次，每次不少于3學(xué)時(shí)；每年進(jìn)行院感知識(shí)考試1次，院感操作規(guī)程考核1次；年度總結(jié)必須在當(dāng)年底完成。三、醫(yī)院感染管理工作例會(huì)每季度1次，通報(bào)本季度院感管理委員會(huì)例會(huì)相關(guān)內(nèi)容、每月醫(yī)院感染管理科督查通報(bào)、每月科室院感管理小組活動(dòng)情況，安排下季度院感管理工作重點(diǎn)。四、科室院感管理小組活動(dòng)記錄每月2次以上，每次3人以上參加，不得流于形式，參加人員必須簽全名。內(nèi)容檢查醫(yī)院感染防控工作落實(shí)情況，突出重點(diǎn)部、重要環(huán)節(jié)的管理。五、“醫(yī)院感染管理工作例會(huì)17、”、“院感知識(shí)培訓(xùn)記錄”、“院感小組活動(dòng)管理記錄”的記錄格式參照各自的首次記錄格式。 年度工作計(jì)劃醫(yī)院感染管理工作例會(huì)格式時(shí) 間： 年 月 日 時(shí)地 點(diǎn)： 主持人： 記錄人：參加人（簽名）：缺席人及原因：內(nèi)容：院感知識(shí)培訓(xùn)記錄格式時(shí) 間： 年 月 日 時(shí)至 時(shí)地 點(diǎn)： 主持人： 記錄人：參加人（簽名）：缺席人及原因：學(xué)習(xí)內(nèi)容：院感知識(shí)考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)表時(shí)間姓名考 試 內(nèi) 容成 績(jī)負(fù)責(zé)人院感操作規(guī)程考核成績(jī)統(tǒng)計(jì)表時(shí)間姓名考 試 內(nèi) 容成 績(jī)負(fù)責(zé)人 院感小組活動(dòng)管理記錄格式時(shí) 間： 年 月 日 時(shí)參加人（簽名）：內(nèi)容： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記姓 名發(fā)生時(shí)間暴露經(jīng)過處理方式登記人醫(yī)院感染病例登記病人姓名入18、院診斷感染時(shí)間感染名稱細(xì)菌檢測(cè)主管醫(yī)生多耐藥感染病例情況登記 患者姓名性別年齡送檢標(biāo)本送檢日期檢出日期報(bào)告日期報(bào)告人多耐藥菌名稱院內(nèi)感染診斷主管醫(yī)生醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)登記表姓 名起止時(shí)間地 點(diǎn)學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容學(xué) 分 月工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)項(xiàng) 目統(tǒng) 計(jì) 結(jié) 果備 注出院病人數(shù)醫(yī)院感染病例人次醫(yī)院院感發(fā)生率醫(yī)院院感漏報(bào)病例人次醫(yī)院院感漏報(bào)率住院病人手術(shù)人次（外科系列）手術(shù)部位感染病例人次手術(shù)部位感染率類手術(shù)人次（外科系列）類手術(shù)部位感染病例人次類手術(shù)部位感染率使用呼吸機(jī)人次、時(shí)間（總?cè)諗?shù)）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染病例人次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)生率中心靜脈置管人次、時(shí)間（總?cè)諗?shù)）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例人次血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率留置導(dǎo)尿管病人人次、時(shí)間（總?cè)諗?shù)）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染病例人次導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)例次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)超標(biāo)例次各種監(jiān)測(cè)超標(biāo)原因分析、整改措施：年度工作總結(jié)