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1、 SF/GC-JL-010A/1高壓配電房運(yùn)行記錄 項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)：記錄日期記錄時(shí)間溫度()濕度()電壓（KV）通風(fēng)機(jī)電纜溝異響、異味記錄人備注1 234567891011注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。班(組)長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-002 A/1_號(hào)低壓配電房 號(hào)變壓器運(yùn)行記錄項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)： 日期時(shí)間溫度濕度 號(hào)變壓器 電壓（V） 號(hào)變壓器電流（A)功率因數(shù)(cs) 號(hào)變壓器變壓器溫升（）通風(fēng)設(shè)備異響異味記錄人備注V(an)V(bn)V(cn)IaIbIcabc1 234567891011注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情2、況。班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-003 A/1_區(qū)二次供水設(shè)備運(yùn)行記錄項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)： 日期時(shí)間電壓（V）運(yùn)行電流（A）壓力（MP)水泵運(yùn)行狀態(tài)水箱水位水箱閥門排污泵機(jī)房衛(wèi)生巡視人備注1 234567891011注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況； 機(jī)房衛(wèi)生含設(shè)施設(shè)備干凈整潔填寫“”，其余填“”需在備注欄注明情況；工程班(組)長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-004 A/1項(xiàng)目每日用水能耗統(tǒng)計(jì)表 2017年 月 項(xiàng)目名稱： 序號(hào)： 日期表名：居民生活總表表名：商業(yè)總表表名：綠化總表表名：物業(yè)辦公總表抄表人表號(hào)： 表號(hào)： 表號(hào)： 表號(hào)： 安裝位置： 安3、裝位置： 安裝位置： 安裝位置： 止數(shù)用量止數(shù)止數(shù)止數(shù)止數(shù)止數(shù)用量1 2 345678910111213141516171819202122232425262728293031本月合計(jì)用 量注：每天在固定時(shí)間記錄用水量，便于跟蹤和了解日用水量、了解分析系統(tǒng)管網(wǎng)運(yùn)行狀態(tài)。班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-005 A/1項(xiàng)目每日用電能耗統(tǒng)計(jì)表 2017年 月 日期表名：居民合表表名：商業(yè)總表表名：公區(qū)總表表名：物業(yè)辦公總表抄表人表號(hào)： 表號(hào)： 表號(hào)： 表號(hào)： 安裝位置： 安裝位置： 安裝位置： 安裝位置： 倍率: 倍率: 倍率: 倍率: 止數(shù)用量止數(shù)止數(shù)止數(shù)止數(shù)止數(shù)用量1 2 345674、8910111213141516171819202122232425262728293031本月合計(jì)用 量項(xiàng)目名稱： 序號(hào)： 注：每天在固定時(shí)間記錄用電止數(shù)，便于跟蹤和了解日用電量、了解分析小區(qū)用電負(fù)荷班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：SF/GC-JL-006 A/1發(fā)電機(jī)運(yùn)行記錄項(xiàng)目： 年 月 日 序號(hào)：設(shè)備編號(hào) 運(yùn)行時(shí)間 累計(jì)運(yùn)行總時(shí)間 審核人 運(yùn)行原因 責(zé)任人 運(yùn)行監(jiān)護(hù)人 記 錄 項(xiàng) 目輸出電壓（伏）A: B: C: 輸出電流（安）A: B: C: 轉(zhuǎn)速（轉(zhuǎn)/分） 頻率（Hz) 水溫 潤(rùn)滑油壓 有無泄漏 潤(rùn)滑油位 通風(fēng)系統(tǒng) 室內(nèi)消防設(shè)施 室內(nèi)溫度 機(jī)器聲響振動(dòng)（與上次比較） 啟動(dòng)前電瓶電壓 伏啟動(dòng)5、瞬間電瓶電壓降 伏停 機(jī) 后 的 狀 態(tài)柴油油位 機(jī)油油位 水箱水位 啟動(dòng)手柄位置 輸出開關(guān)位置 注：發(fā)電機(jī)運(yùn)行前，首先觀察設(shè)備上有無異物，并檢查水箱水位、油位、電池電壓，檢查電池與設(shè)備的連接是否牢固。試機(jī)在相應(yīng)欄目填寫“試”，停電打。停電自動(dòng)發(fā)電設(shè)備，要進(jìn)行日巡查。其它根據(jù)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別，按照相應(yīng)時(shí)間巡視和填寫班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： 棟 號(hào)電梯巡視表項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)：日期電梯設(shè)備工作狀態(tài)室溫濕度風(fēng)機(jī)巡視人備注轎廂照明應(yīng)急照明警鈴對(duì)講內(nèi)外呼板顯示板電梯底坑電梯換氣扇運(yùn)行狀態(tài) 注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。 班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-008 A6、/1消防水泵巡查記錄項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)： 內(nèi)容日期消火栓管網(wǎng)壓力（MP）噴淋管網(wǎng)壓力（MP）消防給水泵控制柜閥門管網(wǎng)消防地下水池消防屋頂水箱消防泵房排污泵消防泵房照明、通風(fēng)、門窗、衛(wèi)生巡視人備注1 2345678910111213141516注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。 班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：SF/GC-JL-009 A/1共用部位巡視表項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)： 日期墻面地面門窗頂板吊頂給水管網(wǎng)閥門圍墻欄桿道路景觀座椅游樂健身設(shè)施雨污水井管線閥門井雨水口排水管防雷接地設(shè)施巡視人備注 注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。 班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：7、SF/GC-JL-010 A/1照明系統(tǒng)巡視表項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)：日期樓道照明景觀照明草坪燈高桿燈照明控制箱或柜門崗照明地下室照明設(shè)備機(jī)房照明應(yīng)急照明柜備注巡視人 注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。 班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：SF/GC-JL-011 A/1消防設(shè)施巡視表項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)：日期疏散指示管網(wǎng)閥門防火門防火卷簾門消防水箱消防水池消防結(jié)合器消火栓泡沫滅火罐濕式報(bào)警閥管網(wǎng)壓力備注巡視人 注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。 班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：SF/GC-JL-013 A/1 SF/GC-JL-012 A/1設(shè)備房外來人員登記表項(xiàng)目： 8、使用部門： 序號(hào)： 序號(hào)來訪人員簽字進(jìn)入時(shí)間人數(shù)來訪事由離開時(shí)間批準(zhǔn)人簽字值班人員備注日期時(shí)間 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-013 A/1 年度設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目： 使用部門： 序號(hào)： 序號(hào)系統(tǒng)設(shè)備名稱保養(yǎng)月份年保養(yǎng)年檢費(fèi)用備注123456789101112 1高低壓配電高壓配電柜 2低壓配電柜 3動(dòng)力電源柜 4照明配電柜 5應(yīng)急照明柜 6業(yè)主計(jì)量柜 7柴油發(fā)電機(jī) 8防雷接地網(wǎng) 9樓道照明 10地下室照明 11總平、景觀、光彩照明 12物業(yè)服務(wù)中心、門崗照明 13生活給水二次供水給水泵、控制柜 14生活水箱 外包15二次供水管網(wǎng)、閥門 16電梯電梯 SF/GC-JL-013 A/1外包179、排水排污泵、控制箱 18集水坑 19化糞池 外包20雨污井 外包21排水口 22排水管網(wǎng) 23消防消防給水泵、控制柜 外包24消防給水管網(wǎng)、閥門 外包25報(bào)警聯(lián)動(dòng)系統(tǒng) 外包26防火卷簾門、控制箱 外包27送排風(fēng)機(jī)、控制箱柜 外包28氣體滅火裝置 外包29應(yīng)急照明、疏散指示 外包30弱電安防電子圍欄周界系統(tǒng) 31視頻監(jiān)控系統(tǒng) 32對(duì)講門禁系統(tǒng) 33道閘車輛管理系統(tǒng) 34公共廣播系統(tǒng) 35電子巡更系統(tǒng) 36健身游樂健身設(shè)施 37游樂設(shè)施 38土建主體結(jié)構(gòu) 39墻面 40地面 41門窗 42頂板、吊頂 43道路 44圍墻、欄桿、鐵門 45景觀、涼亭 46中水回收沉淀池 47排水泵、控制箱 48水池 10、49過濾罐 50凈化器 51增壓泵、控制柜 備注：1、：代表月保養(yǎng)、：代表季保養(yǎng)、：代表年保養(yǎng)、2、逢高級(jí)保養(yǎng)，低級(jí)保養(yǎng)不做。SF/GC-JL-013 A/1編制： 審核： 審批： SF/GC-JL-014 A/1設(shè)施設(shè)備臺(tái)帳項(xiàng)目: 使用部門: 序號(hào)： 所屬系統(tǒng): 建帳時(shí)間： 卡片編號(hào)： 編號(hào)： 設(shè)備名稱 設(shè)備價(jià)格 設(shè)備編號(hào) 設(shè)備型號(hào) 設(shè)備折舊率 出廠日期 安裝位置 折舊年限 出廠序號(hào) 設(shè)備產(chǎn)地 使用壽命 使用日期 主設(shè)備主要參數(shù)輸出功率 附屬設(shè)備、主要零部件及其參數(shù)電機(jī)電機(jī)功率 輸入功率 額定電壓/電流 幾何尺寸 產(chǎn) 地 能耗情況 控制柜額定電壓/電流 其它 產(chǎn) 地 幾何尺寸 其 它 安裝單11、位及聯(lián)系方式： 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn): 設(shè)備出廠資料： 調(diào)試、試車結(jié)果報(bào)告號(hào)或標(biāo)題： 設(shè)備大事記：記錄以下已確定的項(xiàng)目和未明確但認(rèn)為有必要的項(xiàng)目。序號(hào)事件類別內(nèi) 容時(shí)間 /日期設(shè)備責(zé)任人備注注：記錄中修、大修、事故、年檢編制人： SF/GC-JL-015 A/1設(shè)施設(shè)備清冊(cè)項(xiàng)目： 使用部門： 序號(hào)：序號(hào)設(shè)施設(shè)備編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量單位購買日期保修期使用年限責(zé)任人維修記錄編制人：SF/GC-JL-016 A/1工具臺(tái)賬序號(hào)工具編號(hào)工具名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家數(shù)量單位購買日期保修期使用年限責(zé)任人維修記錄 編制人： 項(xiàng)目： 使用部門： 序號(hào)： SF/GC-JL-017 A/1 發(fā)電機(jī)房巡視記錄項(xiàng)目：12、 序號(hào)：內(nèi)容日期發(fā)電機(jī)電池電壓機(jī)房衛(wèi)生配電柜機(jī)房照明機(jī)房通風(fēng)機(jī)房門窗備注巡視人 345678910111213141516171819202122232425262728293031注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-018 A/1風(fēng)機(jī)運(yùn)行記錄表項(xiàng)目: 序號(hào)： 日期 風(fēng)機(jī)控制柜編號(hào)啟動(dòng)時(shí)間（時(shí)分）停機(jī)時(shí)間（時(shí)分）運(yùn)行情況備 注操作人 注：無異常填寫“”，異常情況填寫“”需在備注欄注明情況。班（組）長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-019 A/1消防給水泵（試）運(yùn)行記錄表 年 月項(xiàng)目名稱: 序號(hào): 噴淋給水泵日期運(yùn)行時(shí)間室 內(nèi)溫 13、度(C)運(yùn)行電壓(V)運(yùn)行電流(A)供水壓力(Pa)1號(hào)泵2號(hào)泵運(yùn)行情況操作人 消火栓給水泵日期運(yùn)行時(shí)間室 內(nèi)溫 度(C)運(yùn)行電壓(V)運(yùn)行電流(A)供水壓力(Pa)1號(hào)泵2號(hào)泵運(yùn)行情況操作人 屋頂噴淋增壓泵日期運(yùn)行時(shí)間室 內(nèi)溫 度(C)運(yùn)行電壓(V)運(yùn)行電流(A)供水壓力(Pa)1號(hào)泵2號(hào)泵運(yùn)行情況操作人 注：每月試運(yùn)行2次。班（組）長(zhǎng)： 管理人員（抽檢）： SF/GC-JL-020 A/1設(shè)備維修記錄表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)：設(shè)備編號(hào) 設(shè)備名稱 維修部位 故障時(shí)間 維修時(shí)間 結(jié)束時(shí)間 故障原因 維修處理經(jīng)過 更換零部件名稱型號(hào)規(guī)格零部件位置備注 維修結(jié)果維修人員：班（組）長(zhǎng)： 管理人員（抽檢）：14、 注：維修必須注明所更換材料及材料型號(hào)、規(guī)格。 設(shè)備維修記錄表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)：設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱維修部位故障時(shí)間維修時(shí)間結(jié)束時(shí)間故障原因 維修處理經(jīng)過更換零部件名稱型號(hào)規(guī)格零部件位置備注維修結(jié)果維修人員： 注：維修必須注明所更換材料及材料型號(hào)、規(guī)格。班（組）長(zhǎng)： 管理人員（抽檢）： SF/GC-JL-021 A/1弱電安防系統(tǒng)月檢表 項(xiàng)目： 檢查人： 年 月 日 序號(hào)：系統(tǒng)名項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果備注攝像監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)視器使用正常 各路畫面輸入使用正常 軟件功能使用正常 電腦性能硬盤整理、軟件維護(hù)、垃圾文件清理正常 配電箱工作正常、箱內(nèi)清潔 柜內(nèi)清潔清潔 錄象機(jī)使用正常 視頻分配器完好 矩陣使用正常15、 線路接線牢固、線路完好 樓宇對(duì)講門禁系統(tǒng)管理中心機(jī)全方位呼叫、切線功能正常 對(duì)講功能、開門功能、攝像功能正常 接收門口機(jī)與分機(jī)的呼叫 門口機(jī)呼叫聲音清晰、按鍵功能正常 電源箱有無鼠跡及脫線 電控鎖、電磁鎖潤(rùn)滑、開啟靈活 閉門器/地彈簧潤(rùn)滑及松緊狀態(tài)良好 管理區(qū)域背景音樂系統(tǒng)管理區(qū)域內(nèi)各揚(yáng)聲器揚(yáng)聲正常 功放使用正常 VCD、碟片使用正常 車輛管理系統(tǒng)門桿道閘機(jī)構(gòu)啟動(dòng)靈活 讀卡器正常讀卡 錄像記錄保存完好 攝像使用正常、清晰 電腦正常使用 電子圍欄周界系統(tǒng)報(bào)警管理主機(jī)使用正常 報(bào)警分區(qū)主機(jī)使用正常 電子圍欄導(dǎo)線無斷股、歪斜、滑脫 其他 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-022 A/1設(shè)施維修保養(yǎng)記錄16、項(xiàng)目: 序號(hào)：序號(hào)起止日期維修保養(yǎng)部位維修保養(yǎng)過程結(jié)果維修保養(yǎng)人 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-023 A/1倒 閘 操 作 工 作 票項(xiàng)目： 年 月 日 序號(hào)：停電區(qū)域工 作 內(nèi) 容停電時(shí)間送電時(shí)間參加人員備 注 項(xiàng)目主管： 現(xiàn)場(chǎng)指揮： 監(jiān)護(hù)人： 操作人： 倒 閘 操 作 工 作 票項(xiàng)目： 年 月 日 序號(hào)：停電區(qū)域工 作 內(nèi) 容停電時(shí)間送電時(shí)間參加人員備 注項(xiàng)目主管： 現(xiàn)場(chǎng)指揮： 監(jiān)護(hù)人： 操作人： SF/GC-JL-024 A/1建筑防雷接地電阻測(cè)試表項(xiàng)目： 年 月 日 天氣： 序號(hào)： 序號(hào)檢 測(cè) 地 址點(diǎn) 位阻值（歐）備 注1. 2. 檢測(cè)儀表型號(hào)：注：1、以每分鐘150轉(zhuǎn)的勻速搖動(dòng) 17、2、接地電阻不可大于10歐，一般應(yīng)小于4歐 3、當(dāng)土地濕度不夠、檢測(cè)時(shí)需要適度加水 4、對(duì)樓頂自行改造過的護(hù)欄，要進(jìn)行測(cè)試，不符合防雷規(guī)范的，要求業(yè)主整改 5、土表濕度對(duì)測(cè)量結(jié)果影響較大。6表格填寫完成后由項(xiàng)目自行存檔。檢測(cè)人： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-025 A/1值班員交接班記錄項(xiàng)目： 年 月 日 交 接 內(nèi) 容配電房系統(tǒng)狀態(tài)： 交接工具： 二次供水系統(tǒng)狀態(tài)： 電梯運(yùn)行狀態(tài)： 設(shè)備維修遺留問題： 其他交接物品： 交班人： 接班人： 交班時(shí)間： 日 時(shí) 分 接班時(shí)間： 日 時(shí) 分 SF/GC-JL-026 A/1配電房資料移交表項(xiàng)目： 移交時(shí)間： 年 月 日序號(hào)資 料 名 稱備 注 618、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 24移交方： 承接方： 建設(shè)單位： SF/GC-JL-027 A/1消防系統(tǒng)資料移交表項(xiàng)目： 移交時(shí)間： 年 月 日序號(hào)資 料 名 稱備 注 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223移交方： 承接方： 建設(shè)單位： SF/GC-JL-028 A/1 化糞池清掏記錄表項(xiàng)目： 使用部門： 序號(hào)： 清掏地點(diǎn) 清掏時(shí)間 清掏人 安全措施 清掏內(nèi)容 清掏結(jié)果 檢查人： 年 月 日部門主管審核日期： SF/GC-JL-029 A/1設(shè)備保養(yǎng)記錄單位：19、 年 月 日設(shè)備名稱： 設(shè)備編號(hào)： 保養(yǎng)級(jí)別、周期： 安裝地點(diǎn)： 責(zé)任人： 保養(yǎng)人： 審核人： 保養(yǎng)內(nèi)容： 設(shè)備名稱：設(shè)備編號(hào)：保養(yǎng)級(jí)別、周期：安裝地點(diǎn)：責(zé)任人：保養(yǎng)人：審核人：保養(yǎng)內(nèi)容： SF/GC-JL-030 A/1設(shè)備卡項(xiàng)目名稱： 使用部門： NO： 設(shè) 備 卡設(shè)備名稱 設(shè)備編號(hào) 生產(chǎn)廠家 型號(hào)規(guī)格 設(shè)備責(zé)任人 啟用時(shí)間 SF/GC-JL-031 A/1中水房巡視記錄表 項(xiàng)目： 望江錦園 年 月 序號(hào)：日期供水池水位控制柜元器件管網(wǎng)壓力MPa電壓(V)電流(A)頻率(HZ)中水泵運(yùn)行情況管網(wǎng)閥門過濾罐凈化器排風(fēng)機(jī)照明備注巡視人1號(hào)泵2號(hào)泵3號(hào)泵4號(hào)泵1 2 34567891011 注：20、設(shè)備正常填寫，不正常填寫并在備注欄寫明情況，管網(wǎng)壓力、電壓、電流、頻率需填數(shù)據(jù)，無此項(xiàng)打“/”. 班(組)長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管：SF/GC-JL-032 A/1 排污泵巡檢記錄表（周/月檢)項(xiàng)目名稱： 年 月 序號(hào)： 編號(hào)安裝位置巡檢時(shí)間控制箱（柜）電器元件門鎖控制箱（柜）電源閥 門止回閥集水坑手動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)自動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)排水狀態(tài)巡檢人1.完好、無異味、異響1.電源顯示正常1.有效、完好1. 蓋板完好、安放平整、坑內(nèi)無雜物2. 浮球開關(guān)行程符合要求1. 手動(dòng)運(yùn)行無卡阻、異響1.能夠自動(dòng)啟停、無卡阻、異響1、暢通無滲漏備注注：汛期每日巡檢，平時(shí)根據(jù)項(xiàng)目服務(wù)等級(jí)按規(guī)定要求時(shí)間巡視（三級(jí)服務(wù)每月1次）；根據(jù)巡21、檢結(jié)果符合要求畫；異常情打并在備注欄進(jìn)行說明。 班(組)長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： SF/GC-JL-033 A/1排污泵巡檢記錄表（日檢)項(xiàng)目： 年 月 序號(hào)：編號(hào)日期安裝位置1234567891011121314151617181920212223242526272829303 1巡視內(nèi)容完好標(biāo)準(zhǔn)控制箱（柜）電器元件、門鎖1.完好、無異味、異響控制箱（柜）電源1.電源顯示正常閥 門、止回閥1.完好、有效、無滲漏集水坑1. 蓋板完好、安放平整、坑內(nèi)無雜物2. 浮球開關(guān)行程符合要求手動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)1. 手動(dòng)運(yùn)行無卡阻、異響自動(dòng)運(yùn)行狀態(tài)1. 能夠自動(dòng)啟停、無卡阻、異響排水狀態(tài)1、暢通 2.無滲漏巡視人備注注：汛期每日巡檢，平時(shí)根據(jù)項(xiàng)目服務(wù)等級(jí)按規(guī)定要求時(shí)間巡視（三級(jí)服務(wù)每月1次）；根據(jù)巡檢結(jié)果符合要求畫；異常情打并在備注欄進(jìn)行說明。 班(組)長(zhǎng)： 項(xiàng)目主管： 工程竣工驗(yàn)收單工程名稱工程地址建設(shè)單位施工單位開、竣工日期合同金額驗(yàn)收成員簽名建設(shè)單位施工單位業(yè)主代表物業(yè)單位工程主要概況驗(yàn)收意見建 設(shè) 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：施 工 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：物 業(yè) 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：業(yè)主委員會(huì)經(jīng)辦人：（蓋章）日期：工程竣工驗(yàn)收單附件序號(hào)驗(yàn)收意見建 設(shè) 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：施 工 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：物 業(yè) 單 位經(jīng)辦人：（蓋章）日期：業(yè)主委員會(huì)經(jīng)辦人：（蓋章）日期：