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1、臨床類應(yīng)急預(yù)案藥物引起過敏反應(yīng)、過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 1、在注射藥物前應(yīng)詢問患者是否有藥物過敏史、家族史、用藥史，并按要求做過敏試驗(yàn)，凡此藥過敏者禁做該藥物的過敏試驗(yàn)。 2、正確執(zhí)行藥物過敏試驗(yàn)，如藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷。 3、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時在該患者醫(yī)囑單、三測單、評估表、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。 4、凡接受該藥治療的患者，停用此藥 1 天以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性方可再次 用藥。 5、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)有現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)2、，還可使藥物效價降低，影響治療效果。 6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗(yàn)前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備搶救盒（內(nèi)裝腎上腺素原裝盒及藥物 1 支，砂輪 1 個，注射器1支）。 7、藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察 20-30min，注意觀察巡視患者有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。 過敏性休克應(yīng)急預(yù)案1、患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速報名醫(yī)生。 2、立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射 0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。 3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸3、，喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。 4、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時建立兩條靜脈通道。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣；給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及 皮質(zhì)激素類藥物。 5、發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即進(jìn)行胸我按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。 6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈博、呼吸、血壓、尿量及病情變化； 患者未脫離危險前不宜搬動。 7、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定 6h 內(nèi)及時、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 二、程序 （一）過敏反應(yīng)防護(hù)程序 詢問過敏史做過敏試驗(yàn)陽性患者禁用此藥 過敏試驗(yàn)結(jié)果告知患者或家屬陰性患者接受該藥治療4、現(xiàn)用現(xiàn)配嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度首次注射后觀察 20-30min （二）過敏性休克急救程序 立即停用此藥平臥皮下注射腎上腺素改善缺氧癥狀補(bǔ)充血容量解除支氣管 痙攣發(fā)生心臟驟停行肺復(fù)蘇密切觀察病情變化告知家屬記錄搶救過程74.手術(shù)病人發(fā)生呼吸心跳驟停時的應(yīng)急程序病人進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時，應(yīng)立即建立靜脈通道，必要時開放兩條靜脈通道，快速備好急救薌藥物；配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉師行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物；必要時準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。 術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停時，配合手術(shù)者及麻醉師先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必5、要時再開放一條靜脈通道。 參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好記錄，并保留各種藥物安培及藥瓶，做到據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。76.復(fù)合傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握復(fù)合傷的搶救治療原則。 (二)、外科要隨時備好有關(guān)搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。 (三)遇有復(fù)合傷患者時，應(yīng)迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。 (四)、密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。 (五)、對于連枷胸6、者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。 (六)控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。 (七)、對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。 (八)、按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。 (九)、經(jīng)搶救處理后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 【程序】組織搶救 采取急救措施 協(xié)助醫(yī)生診斷 補(bǔ)液止血止痛 轉(zhuǎn)院77.急性心肌梗死并心律失常時的風(fēng)險預(yù)案及程序(一)、急性心肌梗7、死合并室性心動過速時，護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生的同時，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入 34 L/min，建立靜脈通道。 (二)、遵醫(yī)囑給予利多卡因 50100 mg 靜推， 必要時可 510 min 重復(fù)使用， 直至窒速控制或總量達(dá) 300mg，而后以 1 3mg/min 靜滴維持 4872 h。 (三)、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。 (四)、患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人應(yīng)： 1、安慰患者和家屬。 2、搶救結(jié)束后，及時準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 【程序】立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 觀察生命體征 告知家屬 記錄搶救過程78.急診患者突發(fā)呼吸、心跳驟停的應(yīng)8、急預(yù)案及程序(一)、急診患者要做檢查或住院時，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)向護(hù)送人員和家屬交待患者病情，以及路途中有可能出現(xiàn)的情況，電話通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準(zhǔn)備。 (二)、護(hù)送人員在途中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的情況作出判斷并采取應(yīng)急措施。 (三)、患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，將患者頭向后仰，暢通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)來進(jìn)行不同的后續(xù)搶救 措施。 (四)、如發(fā)生在途中或輔助科室，護(hù)送人員應(yīng)邊搶救、邊電話通知科室，科室派人員攜帶必要的搶救物品去接應(yīng)搶救患者，可適時轉(zhuǎn)入搶救室，中途不得間 斷搶救。 (五)、如發(fā)生在離住院病房較近時,首9、先通知病房醫(yī)護(hù)人員接應(yīng)搶救患者。 【程序】就地?fù)尵?呼叫救護(hù)人員 轉(zhuǎn)至病房 繼續(xù)搶救79.住院患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、科總值班，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2、通知家屬，搶救緊張可通知住院出，有住院出通知家屬。3、向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。4、參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確、及時做好各項記錄，5、通知家屬，搶救緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。6、向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。7、如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知接診室將尸體接走。5、認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等工作。6、注意對同室患者進(jìn)行10、安慰。80.產(chǎn)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)立即通知醫(yī)師，吸氧、補(bǔ)充血容量，使用靜脈留置 針或選用大針頭，必要時建立兩條靜脈通道。 (二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、 新鮮血或 706 代血漿。 如患者繼續(xù)出血，出血量 1 000ml，心率 120/ min，血壓 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現(xiàn)失 血性休克，應(yīng)迅速開放靜脈輸液，作腔靜脈插管。 (三)備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及 時應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時配合縫合止血。 (四)若發(fā)生子宮破裂， 配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 (五)當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況， 嚴(yán)密 觀察產(chǎn)婦生命體征11、神志及瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，采取 有效措施。 (六)病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當(dāng)班護(hù)士病情交 接并做記錄。 【程序】 立即通知醫(yī)生 吸氧 建立靜脈通道 配合搶救 保持呼吸道通暢 做好術(shù)前準(zhǔn)備 觀察病情變化 嚴(yán)格交班 記錄搶救過程。81.腦疝患者的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大，脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物，通常使用20%甘露醇 250ml、加氟美12、松 5 10mg快速靜脈點(diǎn)滴。 (二)、其他護(hù)理人員迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時吸凈嘔 吐物及痰液，同時給予瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率監(jiān)測。 (三)、嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率的變化，及時報告醫(yī)生。 (四)、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。 (五)、頭部放置冰袋，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。 (六)、患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：1、清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。2、安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。3、協(xié)助昏迷或偏癱患者翻身，按摩13、皮膚受壓處，置肢體于功能位。4、向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現(xiàn),盡可能避免腦疝再次發(fā)生。 5、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6 h,，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄 搶救過程。 【程序】立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 嚴(yán)密觀察病情 告知家屬 記錄搶救過程82.癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急搶救預(yù)案及程序(一)、患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。 (二)、解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。 (三)、取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。 (四)、放14、置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。 (五)、在給氧、防護(hù)的同時，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。 (六)、在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。 (七)、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征意識，瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。 (八)、高熱時，采取物理降溫。 (九)、待病人意識恢復(fù)后,護(hù)士應(yīng)給患者做好： 1、清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。 2、向患者講述疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及相應(yīng)有效控制措施，解除病人恐懼心理，積極配合治療。 3、指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。 4、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)15、定，在搶救結(jié)束后 6 h 內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。 【程序】立即平臥 通知醫(yī)生 加強(qiáng)防護(hù) 吸痰 用氧 靜脈用藥 觀察病情變化 疾病指導(dǎo) 記錄搶救過程83.患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序(一)、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護(hù)士要及時巡視密切觀察，及時更換液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。 (二)、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)時，立即夾住靜脈管路，阻止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。 (三)、讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心室，避開肺動脈人口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。 (四)、立刻給患者吸純氧。 (五)、如有腦性抽搐可應(yīng)用安定，也可16、應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。 (六)、患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理過程。 (七)繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。 【程序】立即夾住靜脈通路 頭低左側(cè)臥位 通知醫(yī)生 吸氧或高壓氧 藥物治療 觀察生命體征 告知家屬 記錄原因及搶救過程 繼續(xù)觀察84.甲亢危象患者的應(yīng)急預(yù)案及程序一、住院患者因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠等而發(fā)生病情變化后，護(hù)理人員要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行搶救處理。當(dāng)患者體溫升高至 39時，應(yīng)立即通知醫(yī)生并即刻給予物理降溫，藥物降溫、密切觀察其變化，每 15-30 分鐘測 T、 P、R、BP 一次，病情穩(wěn)定后17、可改為 1-2h 一次。 二、 其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速應(yīng)備好各種急救藥品， 如丙硫氧嘧啶， 復(fù)方碘溶液，呼吸急促時給予氧氣吸入。 三、患者出現(xiàn)體重變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭 食、惡心、嘔吐、腹瀉等應(yīng)警惕虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時應(yīng)及時備好液 體，準(zhǔn)備抗休克治療。 四、病情好轉(zhuǎn)，神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好： 1、清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣服，避免受涼。 2、安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。 3、按規(guī)定，在搶救結(jié)束后 6h 內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄 搶救過程。 五、待患者病情安全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解誘發(fā)因素，制定有效的預(yù)防措 施，盡可能地防止18、以后再發(fā)生類似的問題。85.急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、立即通知醫(yī)生的同時，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡 量使用靜脈留置針或選用大號針頭,必要時建立兩條靜脈通路。 (二)、遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或 706 代血漿。如患者繼續(xù)出血， 出血量 1000ml，心率 120/ min，血壓 120/min、血壓120min，血壓 mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的 同時，積極做好轉(zhuǎn)院前的準(zhǔn)備。 (七)、患者病情危重時，平臥位，絕對臥床。 (八)、做好患者健康宣教，聽取并解答患者及家屬的疑問，使其有安全感， 以減輕他們的恐懼和焦慮心理19、。 【程序】立即通知醫(yī)生 建立靜脈通路 氧氣吸入 保持呼吸道通暢 記 錄出入量 觀察病情變化 配合搶救 絕對臥床 清除血跡、污跡 轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備 做好健康宣教90.膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案及程序 (一)立即通知醫(yī)生，立即測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面 色蒼白，提示有休克發(fā)生，應(yīng)立即建立靜脈通路輸液，盡早使用抗生素預(yù)防感染。 (二)、保證輸液的通暢，同時應(yīng)用止血藥物。 (三)、及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院。 (四)、護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。做好心 理護(hù)理，耐心解答患者和家屬的問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心理，使其積極 配合治療。(五)、及時、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程和護(hù)理記錄20、。 【程序】通知醫(yī)生 建立靜脈通道 密切觀察生命體征 及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院做好心理護(hù)理91.急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序 (一)、立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 (二)、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素。 (三)、禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。 (四)、嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率，如有異 常，及時報告醫(yī)師采取措施。 (五)、病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。 (六)、 安慰患者及家屬， 給患者提供心理護(hù)理服務(wù),， 使其減輕恐懼焦慮心情， 取得配合。 (七)做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理等。 (八) 需手21、術(shù)治療者做好轉(zhuǎn)院前的準(zhǔn)備。 【程序】立即通知醫(yī)生 建立靜脈通路 行胃腸減壓 注意病情及生命體征變化 做好患者及家屬心理護(hù)理 做好轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備 92.大面積燒傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序 (一)、立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切 開建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量。 (二)、患者有胃腸道反應(yīng)，血尿、心率在 120/min 以上，呼吸 30/min，脈壓 差小于 3 kPa ( 22 . 5mmHg)，體溫過低，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失 血性休克，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥、止痛劑。 (三)、備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強(qiáng)心藥、吸痰器。 (四)、嚴(yán)密觀察病情變化，重22、度燒傷患者， 15 30min 測量生命體征一次。 (五)注意觀察患者嘔吐物及尿的性質(zhì)、量、顏色，同時確記錄出人量。密切 觀察生命體征變化，若有異常及時通知醫(yī)生。 (六)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時可頭偏向一側(cè)，避免 誤吸，呼吸道燒傷嚴(yán)重，呼吸困難時，立即行氣管切開。 (七) 及時做好轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。 (八)做好患者的心理護(hù)理，有專人守護(hù)，使患者有安全感，聽取并解答患者或 家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。 【程序】立即通知醫(yī)生 配合搶救 開放靜脈通道 吸氧(保持呼吸道通暢) 鎮(zhèn)靜止痛 監(jiān)測生命體征 轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備 做好心理護(hù)理 記錄搶救護(hù) 理記錄93.急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及程序23、(一)、明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒 時，要間歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸、神志情況，并請旁邊的人員 幫助呼叫醫(yī)生。 (二)、建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部 水腫。 (三)、患者出現(xiàn)煩躁不安，情緒不穩(wěn)。應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎 啡，立即使用抗生素，以控制感染。 (四)、明確病因，根據(jù)不同病因，做不同處理，如因異物引起，立即行手術(shù) 取出異物，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品及用品，如氣管切開包、吸引器等。 (五)、患者在手術(shù)期間，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引用品、吸氧裝置。準(zhǔn)備 病房單元，迎接手術(shù)患者。 (六)、手術(shù)后，返回病房，24、安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)患 者生命體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。 (七)、如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備 (氣管切開包、無影燈、 吸引器等)。 (八)、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼 吸情況，如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者呼吸困難程度有無改 善，四肢、口唇有無青紫。 (九)、固定好外套管，并確定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布， 保持內(nèi)管通暢，及時吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入 或氣管內(nèi)持續(xù)滴藥。 (十)、患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員還應(yīng)： 1 .嚴(yán)25、密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發(fā)癥的 發(fā)生。 2.安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)，并教會患者與護(hù)士及家人交 流的各種方式。 3.根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定,在搶救結(jié)束后 6 h 內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶 救過程。 (十一)待病情完全平穩(wěn)后， 向患者詳細(xì)了解具體原因， 制定有效的預(yù)防措施， 并交待注意事項，常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理。 【程序】立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 手術(shù) 觀察生命體征 及時清理呼吸道分泌物 氣管切開護(hù)理 記錄救治過程94.肺心病合并呼吸衰竭患者的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入并建立靜脈 通路。 (二)、26、清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑，必 要時給予糖皮質(zhì)激素。 (三)、觀察患者缺氧情況。 (四)、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染。 (五)、準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。 (六)、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察： 1、患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率， 節(jié)律及深淺度。 2、各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。 3、氧療效果，如有二氧化碳潴留加重現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生采取措施。 4、患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。 5、患者有無肺性腦病先兆。 (七)、遵醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。 （八） 、患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體27、征逐漸平穩(wěn)，護(hù)理人員應(yīng)做到： 1、整理床單，更換臟床單及衣物。 2、安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。 3、指導(dǎo)患者合理飲食。 (九)、待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制定有效 保健措施，避免或減少急性發(fā)作。 【程序】吸氧 通知醫(yī)生 建立靜脈通路 清除呼吸道分泌物 轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備（遵醫(yī)囑） 觀察病情 告知家屬 保健指導(dǎo)95.肺癌大咯血的應(yīng)急預(yù)案及程序 (一)、使患者倒置或頭低腳高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫 出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 (二)、給患者持續(xù)低、中流量吸氧。 (三)、迅速建立靜脈通道，使用強(qiáng)有效的止血28、藥物，同時準(zhǔn)備呼吸興奮劑。 (四)、及時補(bǔ)充血容量、糾正休克，并做好轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。 (五)、絕對臥床休息，加強(qiáng)血壓，呼吸，心率監(jiān)測，如有異常及時報告醫(yī)生 采取措施。 (六)、患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好： 1、清潔口腔，床單元整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣新鮮。 2、讓患者保持安靜，臥床休息，避免搬動，防止情緒激動，可給予適當(dāng)?shù)?鎮(zhèn)靜藥。 3、搶救結(jié)束后，h 內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄護(hù)理過程。 4、大咯血患者止血后，鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出。 【程序】立即搶救 通知醫(yī)生 用氧、 靜脈輸液 繼續(xù)搶救 觀察生命體征 記錄搶救過程96.自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、發(fā)生氣胸時立即29、給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護(hù)人員。 (二)、用 1216 號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首 次放氣不要過多、過快，一般不超過 800 ml。 (三)、建立靜脈通道，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。 (四)、遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。 (五)、觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。 (六)、病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)病人： 1、臥床休息，保持室內(nèi)清新。 2、注意用氧安全，指導(dǎo)病人勿擅自調(diào)節(jié)氧流量。 3、咳嗽劇烈時可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。 4、保持胸腔引流管的通暢，指導(dǎo)病人下床活動時引流管勿高于穿刺點(diǎn)，引 流管勿脫出等注意事項。 5、做好病人心理護(hù)理，告知?dú)怏w一般 24 周內(nèi)可吸收。30、 【程序】立即吸氧 排氣搶救 吸氧、靜脈用藥 繼續(xù)搶救 病情觀察 健康指導(dǎo) 97.開放性骨折患者應(yīng)急預(yù)案及程序一、及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈道路，補(bǔ)充血容量，抽取標(biāo)本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準(zhǔn)備及時應(yīng)用藥物；二、保持呼吸道通暢，充分給氧改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥；三、傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要創(chuàng)傷；四、常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做生化、腎功能、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查，協(xié)助做各種輔助檢查；五、必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，以了解有效循環(huán)血量情況、泌尿系統(tǒng)損傷及損傷程度。六、協(xié)助做好各種診斷穿刺及治療，如胸穿、腹31、穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術(shù)；七、搶救的同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食準(zhǔn)備、備皮、皮試、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、各種檢查結(jié)果報告單（X線片、CT片、磁共振等）的準(zhǔn)備等；八、心理護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情?！境绦颉客ㄖt(yī)生立即搶救建立靜脈通路吸氧保護(hù)呼吸道通暢觀察生命體癥術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理記錄搶救過程。98.驚厥患者的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序(一)、值班護(hù)士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化(特別是高燒患者)，及時采取搶救措施。 (二)、發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一 側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，同時請身邊32、其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)護(hù)人員，及時通知醫(yī)生。(三)、將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽 吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。 (四)、給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。因抽搐而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內(nèi)關(guān)穴等。 (五)、保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物, 以防發(fā)生窒息。 (六)、保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽搐不止，可給予安定每次 0.2 0.3 mg/kg，一次最大量不超過 10mg 靜脈緩注或肌注(注射后 13 min 發(fā)揮作 用) ，必要時 20 min 重復(fù)一次； 10%水合氯醛每次 50 60mg/kg 加等量生理 鹽水灌腸或鼻飼、33、咽飼。 (七)、注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。 (八)、伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。 (九)、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及 時做好各項記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。 (十)、按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，在搶救結(jié)束后 6h，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶 救過程。 【程序】立即搶救 通知醫(yī)生 繼續(xù)搶救 保持呼吸道通暢 觀察生命體 征采取相應(yīng)措施 告知家屬 記錄搶救過程99.新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的應(yīng)急預(yù)案及程序的應(yīng)急預(yù)案及程序(一)、及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患兒建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，保持呼 吸道通暢，及時清34、除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，注意保暖。 (二)、遵醫(yī)囑靜脈給予鎮(zhèn)靜止咳藥，如驚厥頻發(fā)或持續(xù)狀態(tài)時，可采用靜脈負(fù)荷量、苯巴比妥鈉每日 1015 mg/kg。有腦水腫,顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)及時應(yīng)用 20%甘露醇、速尿、氟美松等利尿脫水劑，嚴(yán)格限制入量。 (三)、準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、心肌酶等。 (四)、維持良好的通氣，換氣功能。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。 (五)、診斷為缺氧性心肌損害者，應(yīng)用多巴胺及果糖時，應(yīng)注意液體滴速勿 外滲。 (六)、病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)各項生命體征： 1、每 1530 min 測生命體征一次，并注意體溫及尿量變化。 2、觀察有無意識障礙及意識障礙發(fā)生的時間35、，是否存在易激惹，對剌激反應(yīng)程度，有無肌張力改變、驚厥，原始反射的減弱或消失。 3、注意神態(tài)的變化，如面色、前囟飽滿，腦性尖叫，雙側(cè)瞳孔大小及肢體 活動等。 (七)、病情完全平穩(wěn)后,護(hù)理人員應(yīng)給患者：1、保持患兒安靜，專人護(hù)理，盡量減少不必要的醫(yī)護(hù)干擾，出生后前 3 天禁止沐浴。 2、保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，及時清除口、鼻內(nèi)分物，喂奶后注意面色 變化，防止嗆奶。給予氧氣吸入，必要時吸痰。 3、鎮(zhèn)靜、注意保暖，視病情采用暖水袋或暖箱保溫。4、室內(nèi)空氣新、光線充足、溫濕度適宜，保持床鋪清干燥。 5、及時抽血化驗(yàn)及留取標(biāo)本，并及時送檢。 （八）如病情惡化遵醫(yī)囑做轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備。 【程序】立即搶救 通知36、醫(yī)生 繼續(xù)搶救 及時清理分泌物 觀察生命體 征 告知家屬 記錄搶救過程 100.常見急性化學(xué)中毒的搶救預(yù)案及程序(一)急救人員應(yīng)熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人, 應(yīng)有專人組織搶救工作,做好人員以及物品的準(zhǔn)備。 (二)根據(jù)中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境,移至空氣清新處；皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗；對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗 胃機(jī)進(jìn)行洗胃，如為腐蝕劑，時間短、腐蝕不重者可插胃管進(jìn)行小量 手工洗胃，然后注入黏膜保護(hù)劑。 對于病情危重的應(yīng)立即采取應(yīng)急搶救措施：呼吸心跳停止的，立即進(jìn) 行心肺復(fù)蘇；呼吸衰竭的立即進(jìn)行氣管插管輔助37、呼吸；休克的立即進(jìn) 行補(bǔ)液、補(bǔ)血等。 (三)根據(jù)接觸的毒物應(yīng)用特效解毒藥物： (1)有機(jī)磷中毒者應(yīng)用復(fù)能劑和阿托品； (2)亞硝酸鹽中毒者應(yīng)用亞甲藍(lán)； (3)急性乙醇中毒者應(yīng)用納洛酮； (4)氟乙酰胺中毒者應(yīng)用乙酰胺； (5)氰化物中毒者應(yīng)用亞硝酸鈉硫代硫酸鈉等。 (四)對癥支持治療： (1)對于呼吸道灼傷者應(yīng)及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治肺水腫； (2)消化道腐蝕性損傷者應(yīng)禁食，給予深靜脈高營養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染適時用氧； (五)密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應(yīng)以及患者的神志、面色、呼吸、血壓等情況的變化，并及時做好記錄。 (六)積極做好各種中毒的防治工作， 幫助患者正38、確認(rèn)識各種化學(xué)物質(zhì)中毒對人體的危害，在日常生活、工作中的預(yù)防以及一旦發(fā)生中毒時的應(yīng)急處理措施。 【程序】 中毒 組織搶救 清除毒物 解毒藥物 對癥支持治療 觀察 病情 健康教育指導(dǎo)101.宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）立即通知醫(yī)生的同時，給予抗休克處理，置患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。（二）迅速擴(kuò)容，選擇916號針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血過多，血管癟陷者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。（三）氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至24L/min。（四）嚴(yán)密觀察病情變化，每1030min測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)39、真觀察患者意識改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在 12kPa以下，躁動不安，尿量少，考慮液體量不足，此時應(yīng)加快補(bǔ)液。（五）積極主動協(xié)助醫(yī)師做好后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。（六）術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時，必須及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備對待，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。（七）嚴(yán)格查對制度，防止差錯發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時間內(nèi)大量出血，搶救人員明確分工，默契配合，應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項醫(yī)囑與操作。做好三查七對，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對40、后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。（八）心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對手術(shù)有恐懼感，不知所措。因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，說明搶救、治療與手術(shù)對阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。程序立即通知醫(yī)生-迅速擴(kuò)容-氧氣吸入-嚴(yán)密觀察病情-配合醫(yī)師做好各項檢查-術(shù)前準(zhǔn)備-必要時及時手術(shù)-密切配合-作好術(shù)后護(hù)理102.妊高癥的應(yīng)急預(yù)案及程序（一）通知醫(yī)師，建立靜脈通道。（二）安置單人房間，加床檔，光線暗淡。（三）備好各種搶救用品，如發(fā)生子子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（四）嚴(yán)密觀察患者病情及血壓變化，注意有無先兆子癇、子癇等癥狀。（五）觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰的發(fā)生。（六）按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥物，并觀察療效。（七）按醫(yī)囑詳細(xì)記錄出人量，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理必要時限制水鈉的攝入。（八）勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時送待產(chǎn)室待產(chǎn)。（九）做好各項化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備。（十）保持呼吸道通暢，必要時給氧氣吸入。（十一）協(xié)助孕婦左側(cè)臥位。（十二）做好心理護(hù)理。【程序】立即通知醫(yī)師建立靜脈通路注意病情及生命體征變化備好搶救物品保持呼吸到通暢記錄出入量做好心理護(hù)理。