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1、急性氨中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案急性氨中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案 氨（NH3）是一種刺激性氣體。急性氨中毒是指在短期內(nèi)吸入較大量氨氣引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主全身性疾病，常伴有眼、皮膚和呼吸道黏膜灼傷。1 1 概述概述 氨在常溫常壓下是具有辛辣刺激性臭味的無色氣體，易液化成無色液體，易溶于水和乙醇，其水溶液為氨水。人接觸氨氣濃度達到140mg/m3210mg/m3時可明顯感到不適，553mg/m3時可立即出現(xiàn)強烈的刺激癥狀，3500mg/m37000mg/m3濃度下可立即死亡。氨主要經(jīng)呼吸道吸入進入人體，氨水也可經(jīng)胃腸道吸收。接觸氨的常見機會有：輸氨管道、儲氨鋼瓶或儲槽意外破損爆裂，檢修過程2、中液氨外逸；硫銨、碳酸氫銨、尿素、氨水等多種化肥制造；制堿、制藥、鞣皮、塑料、樹脂、染料、炸藥、合成纖維等各種有機化學(xué)工業(yè)；用作冷凍劑、防凍劑和石油精煉、煉鋼等工業(yè)；偶見于噴灑氨水。2 2 中毒事件的調(diào)查和處理中毒事件的調(diào)查和處理 2.1 現(xiàn)場處置人員的個體防護 2.1 現(xiàn)場處置人員的個體防護 現(xiàn)場救援時首先要確保工作人員安全，同時要采取必要措施避免或減少公眾健康受到進一步傷害。現(xiàn)場救援和調(diào)查工作要求必須 2 人以上協(xié)同進行，并應(yīng)攜帶通訊工具。進入氨氣濃度較高的環(huán)境內(nèi)（如出現(xiàn)昏迷/死亡病例或死亡動物的氨氣泄漏核心區(qū)域，或現(xiàn)場快速檢測氨氣濃度高于 360mg/m3），必須使用自給式空氣呼吸器（S3、CBA）和A級防護服，并佩戴氨氣氣體報警器；進入氨氣泄漏周邊區(qū)域，或現(xiàn)場快速檢測氨氣濃度在 30mg/m3360mg/m3之間，選用可防含K類氣體和至少P2 級別顆粒物的全面型呼吸防護器（參見GB 2890-2009），并佩戴氨氣氣體報警器，穿戴C級防護服、化學(xué)橡膠手套和化學(xué)防護靴。進入已經(jīng)開放通風，且現(xiàn)場快速檢測氨氣濃度低于 30mg/m3的環(huán)境，一般不需要穿戴個體防護裝備。現(xiàn)場洗消人員在給液氨/高濃度氨氣灼傷病人洗消時，應(yīng)使用可防含 K 類氣體和至少 P2 級別顆粒物的全面型呼吸防護器、C 級防護服、化學(xué)防護手套和化學(xué)防護靴。醫(yī)療救護人員在現(xiàn)場醫(yī)療區(qū)救治中毒病人時，可戴乳膠或化學(xué)防護手套和4、防護眼罩。2.2 中毒事件的調(diào)查 2.2 中毒事件的調(diào)查 調(diào)查人員到達中毒現(xiàn)場后，應(yīng)先了解中毒事件的概況。現(xiàn)場調(diào)查內(nèi)容包括現(xiàn)場環(huán)境狀況、氣象條件、通風措施、生產(chǎn)工藝流程等相關(guān)情況，并盡早進行現(xiàn)場空氣氨氣濃度測定。同時，就事件現(xiàn)場控制措施（如通風、切斷危害源等）、救援人員的個體防護、現(xiàn)場隔離帶設(shè)置、人員疏散等向現(xiàn)場指揮提出建議。調(diào)查中毒病人及相關(guān)人員，了解事件發(fā)生的經(jīng)過，人員接觸毒物的時間、地點、方式，中毒人員數(shù)量、姓名、性別、工種、中毒的主要癥狀、體征、實驗室檢查及搶救經(jīng)過。同時向臨床救治單位進一步了解相關(guān)資料（如搶救過程、臨床治療資料、實驗室檢查結(jié)果等）。對現(xiàn)場調(diào)查的資料作好記錄，進行現(xiàn)場拍5、照、錄音等。取證材料要有被調(diào)查人的簽字。2.3 現(xiàn)場空氣中氨氣濃度的檢測 2.3 現(xiàn)場空氣中氨氣濃度的檢測 現(xiàn)場空氣中氨氣快速檢測設(shè)備均帶有采氣裝置，要盡早對現(xiàn)場的空氣進行檢測。檢測方法推薦使用檢氣管法或便攜式氨氣檢測儀法（附件 1 和附件 2）。2.4 中毒事件的確認和鑒別2.4 中毒事件的確認和鑒別 2.4.1 中毒事件的確認標準2.4.1 中毒事件的確認標準 同時具有以下三點，可確認為急性氨中毒事件：a)中毒病人有氨接觸機會；b)中毒病人短時間內(nèi)出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，常伴有眼、皮膚黏膜的灼傷；c)中毒現(xiàn)場空氣采樣氨氣濃度增高，或有明確的氨暴露證據(jù)。2.4.2 中毒事件的鑒別26、.4.2 中毒事件的鑒別 應(yīng)注意與氯氣、二氧化硫、一甲胺等其他刺激性氣體所導(dǎo)致的中毒事件鑒別。2.5 現(xiàn)場醫(yī)療救援2.5 現(xiàn)場醫(yī)療救援 現(xiàn)場醫(yī)療救援首要措施是迅速將中毒病人移離中毒現(xiàn)場至空氣新鮮處，脫去被污染衣服，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，注意保暖。有條件時，協(xié)助消防部門對危重病人進行洗消。當出現(xiàn)大批中毒病人時，應(yīng)首先進行現(xiàn)場檢傷分類，優(yōu)先處理紅標病人。2.5.1 現(xiàn)場檢傷分類2.5.1 現(xiàn)場檢傷分類 a)紅標，具有下列指標之一者：咯大量泡沫樣痰；嚴重呼吸困難；昏迷；窒息。b)黃標，具有下列指標之一者：眼灼傷；皮膚灼傷。c)綠標，具有下列指標者：流淚、畏光、眼刺痛、流涕、嗆咳等。d)黑標，同時7、具有下列指標者：意識喪失，無自主呼吸，大動脈搏動消失，瞳孔散大。2.5.2 現(xiàn)場醫(yī)療救援2.5.2 現(xiàn)場醫(yī)療救援 紅標病人要立即吸氧，建立靜脈通道，可使用地塞米松 10mg20mg 肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈注射。窒息者，立即予以開放氣道；皮膚和眼灼傷者，立即以大量流動清水或生理鹽水沖洗灼傷部位 15min以上。黃標病人應(yīng)密切觀察病情變化，有條件可給予吸氧，及時采取對癥治療措施。綠標病人在脫離環(huán)境后，暫不予特殊處理，觀察病情變化。2.5.3 病人轉(zhuǎn)送2.5.3 病人轉(zhuǎn)送 中毒病人經(jīng)現(xiàn)場急救處理后，應(yīng)立即就近轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院或中毒救治中心繼續(xù)觀察和治療。3 中毒樣品的采集與檢測 3 中毒樣品的采集與檢測8、 3.1 采集樣品的選擇 3.1 采集樣品的選擇 在中毒突發(fā)事件現(xiàn)場，空氣樣品是首選采集的樣品。此外，可根據(jù)中毒事件的現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，確定應(yīng)采集的其它樣品種類。3.2 現(xiàn)場檢測樣品的采集方法 3.2 現(xiàn)場檢測樣品的采集方法 使用檢氣管法或便攜式氨氣檢測儀，采樣方法見儀器說明書。3.3 實驗室檢測 3.3 實驗室檢測 3.3.1 樣品的采集方法 3.3.1 樣品的采集方法 在現(xiàn)場選擇的采樣點，將兩只裝有 5.0ml 吸收液（硫酸溶液，0.005mol/L）的大型氣泡吸收管串聯(lián)，以 0.5L/min 流量采集 15min空氣樣品。3.3.2 樣品的保存和運輸 3.3.2 樣品的保存和運輸 采樣后，封9、閉吸收管的進出氣口，置清潔容器內(nèi)運輸和保存。樣品應(yīng)在48h內(nèi)測定。3.3.3 推薦的實驗室檢測方法 3.3.3 推薦的實驗室檢測方法 氨的納氏試劑分光光度法(參見 GBZ/T160.29-2004)。4 醫(yī)院內(nèi)救治4 醫(yī)院內(nèi)救治 4.1 病人交接4.1 病人交接 中毒病人送到醫(yī)院后，由接診醫(yī)護人員與轉(zhuǎn)送人員對中毒病人的相關(guān)信息交接，并簽字確認。4.2 診斷和診斷分級4.2 診斷和診斷分級 救治醫(yī)生向中毒病人或陪護人員詢問病史，對中毒病人進行體格檢查和實驗室檢查，確認中毒病人的診斷，并進行診斷分級。診斷分級診斷分級 a)觀察對象 對接觸氨氣后僅有一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散10、在性干啰音，胸部 X 線無異常表現(xiàn)者，b)輕度中毒 具有下列之一者：i 臨床符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎表現(xiàn)；ii 一至二度喉水腫。c)中度中毒 具有下列之一者：i 臨床符合支氣管肺炎或間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)表現(xiàn)，動脈血氣分析常呈現(xiàn)輕度至中度低氧血癥；ii 三度喉水腫。d)重度中毒 具有下列之一者：i 臨床符合肺泡性肺水腫表現(xiàn)，動脈血氣分析呈現(xiàn)重度低氧血癥；ii 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；iii 四度喉水腫；iv 并發(fā)較重氣胸或縱隔氣腫；v 窒息。e)眼或皮膚灼傷 輕、中、重度急性中毒均可伴有眼或皮膚灼傷，其診斷分級參照GBZ54-2002 或 GBZ51-2009。4.3 治療4.311、 治療 接收醫(yī)院急診科對所接收的中毒病人確認診斷和進行診斷分級后，根據(jù)病情的嚴重程度將病人送往不同科室進行進一步救治。觀察對象留觀至少 24h48h，輕、中度中毒病人住院治療，重度中毒病人立即給予監(jiān)護搶救治療。4.3.1 一般治療4.3.1 一般治療 中毒病人保持安靜，臥床休息，密切觀察其病情變化。出現(xiàn)眼部刺激癥狀時，可先用生理鹽水沖洗，然后交替用抗生素眼藥水和可的松眼藥水滴眼。4.3.2 合理氧療4.3.2 合理氧療 可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，使動脈血氧飽和度維持在 95%以上。發(fā)生急性呼吸衰竭，必要時給予機械通氣。4.3.3 防治肺水腫4.3.3 防治肺水腫 a)腎上腺糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用原則是12、早期、適量、短程。可選用甲潑尼龍，一般使用劑量為每日、每公斤體重 1mg4mg，起效后迅速減量，使用療程一般不超過 1 周。或使用等效劑量的其他腎上腺糖皮質(zhì)激素。b)維持呼吸道通暢：防治喉水腫及解除支氣管痙攣。如有支氣管黏膜脫落，應(yīng)及時吸出，必要時行氣管插管或切開。c）控制液體出入量：病程早期應(yīng)適當控制液體出入量。根據(jù)病情需要，使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑。4.3.4 防治并發(fā)癥4.3.4 防治并發(fā)癥 急性氨中毒易發(fā)生縱隔氣腫、皮下氣腫及自發(fā)性氣胸，除避免劇咳及屏氣動作外，縱隔氣腫可取坐位將氣體引至頸部皮下慢慢吸收，氣胸輕時可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或閉式引流。4.313、.54.3.5 其他對癥、支持治療其他對癥、支持治療 加強營養(yǎng)、合理膳食，注意口腔、咽部護理，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治繼發(fā)感染，保護心、腦、肝、腎等重要臟器功能等。5 應(yīng)急反應(yīng)的終止 5 應(yīng)急反應(yīng)的終止 中毒事件的危險源及其相關(guān)危險因素已被消除或有效控制，未出現(xiàn)新的中毒病人且原有病人病情穩(wěn)定 24h 以上。附件 1附件 1 檢氣管法定性、半定量測定空氣中的氨氣 檢氣管法定性、半定量測定空氣中的氨氣 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于疑有氨氣存在的情況下，采用相應(yīng)檢測范圍的檢測管，檢測氣體樣品中氨氣濃度。方法為定性和半定量測定。2 原理 2 原理 將用適當試劑浸泡過的多孔顆粒狀載體填14、充于玻璃管中制成，當被測氣體以一定流速通過此管時，被測組分與載體表面的試劑發(fā)生顯色反應(yīng)，根據(jù)生成有色化合物的顏色深度或填充柱的變色長度確定被測氣體的濃度。不同反應(yīng)原理的檢氣管，顏色變化不同，參見檢氣管說明書。3 方法重要參數(shù) 3 方法重要參數(shù) 3.1 測定范圍：可選用以下兩種檢氣管 低濃度 2mg/m350mg/m3。高濃度 10mg/m3300mg/m3。3.2 準確度：當測試氣體濃度在檢氣管測定范圍的 1/3 以下時，測定值的相對誤差應(yīng)在35%以內(nèi)；當測試氣體濃度在檢氣管測定范圍的1/3 以上時，測定值的相對誤差應(yīng)在25%以內(nèi)。3.3 精密度：RSD10%。3.4 全程測定時間：15s 至15、 3min。3.5 工作溫度：-2050。3.6 環(huán)境濕度(RH)：85%。3.7 干擾：當被測氣體中存在堿性氣體，以及異丙胺和三乙胺時有干擾。4 試劑和儀器 4 試劑和儀器 檢氣管、采樣器。5 操作步驟 5 操作步驟 5.1 使用氣體快速檢測管時，必須使用與之配套的手段采樣。一種氣體檢測管具有不同測量濃度范圍的多種檢測管，應(yīng)用時可根據(jù)現(xiàn)場情況選擇不同測量濃度范圍的檢測管。5.2 割斷檢測管兩端封口。5.3 將檢測管插在采樣器進氣口上，注意進氣方向。5.4 拉動采樣器采氣 100ml，待檢測管中指示顏色變化終止，即可從色柱所指示刻度，讀出數(shù)據(jù)。6 質(zhì)量控制 6 質(zhì)量控制 6.1 檢氣管使用要嚴16、格按照使用說明書操作，尤其是注意采樣時間及檢氣管的有效期。6.2 觀察檢測管時光線應(yīng)充足，使用淺色的背景，與未用過的檢測管進行比較。6.3 采氣時拉動采樣器要用力均勻，保證檢氣管反應(yīng)界面清晰、均勻，并使反應(yīng)界面呈線形。附件 2 附件 2 便攜式氨氣檢測儀定量測定空氣中的氨氣便攜式氨氣檢測儀定量測定空氣中的氨氣 1 適用范圍 1 適用范圍 本方法適用于疑有氨氣存在的情況下，采用相應(yīng)檢測范圍的傳感器，檢測氣體樣品中氨氣濃度。方法為定量測定。2 原理 2 原理 內(nèi)置采樣泵,插入式電化學(xué)傳感器。氣體在電化學(xué)傳感器上進行氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的電子信號，通過記錄電信號的強度來估算氨濃度。3 儀器必要的性17、能及參數(shù)條件 3 儀器必要的性能及參數(shù)條件 3.1 測量范圍：（075)mg/m3或（0100）ppm。3.2 測定儀器誤差5%(全量程）。3.3 重復(fù)性：1%(全量程)。3.4 最低檢出濃度：1ppm。3.5 響應(yīng)時間：1min。3.6 實時顯示濃度、時間統(tǒng)計加權(quán)平均值，短期暴露平均值。3.7 高對比度數(shù)字顯示，高亮度 LED 指示燈和蜂鳴器報警。3.8 自動標定與調(diào)零。3.9 開機后全功能自動自檢。3.10 傳感器壽命：2 年。3.11 電源：充電電池，可以連續(xù)工作 10h 以上。3.12 電池壽命：18 個月。3.13 工作溫度：-2040。3.14 環(huán)境濕度(RH)：5%90%。3.15 安全等級：整機防爆。3.16 有數(shù)據(jù)輸出功能。4 儀器可選擇的性能及參數(shù)條件 4 儀器可選擇的性能及參數(shù)條件 4.1 可使用多種氣體傳感器。4.2 音頻和可視報警，可選振動報警。4.3 可編程序，自動發(fā)出警報。4.4 內(nèi)置采樣泵，并有一個氣體采樣器，用來采集現(xiàn)場樣品，帶回實驗室作進一步分析。4.5 設(shè)有數(shù)據(jù)采集器，可做連續(xù)檢測。5 測定 5 測定 按照說明書操作。校準、調(diào)零。6 注意事項 6 注意事項 6.1 電化學(xué)傳感器有一定的效期,即使不用，也應(yīng)定期更換。6.2 注意電池的壽命，及時充電。6.3 嚴格按照說明書要求，定期使用標準氣進行校準。6.4 注意儀器的響應(yīng)時間和回零時間。