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1、骨科護理工作應急預案流 程 圖目 錄1、 急性呼吸窘迫綜合征ARDS12、 脂肪栓塞綜合征FES23、 骨筋膜間隙綜合征CSD34、 人工髖關節脫位5、 深靜脈導管脫落6、 頸椎骨折術后應急情況7、 胸腰椎骨折術后應急情況8、 術后低血壓9、 脊柱術后腦脊液漏910、 血管吻合口大出血1011、 血管危象1112、 顱骨牽引勾脫出1213、 氣管套管脫出13急性呼吸窘迫綜合征應急預案流程圖創傷、休克、感染、大手術后，過量輸血輸液，急性中毒、誤吸進行性呼吸困難，出現三凹征，咳血痰，R28次/min，雙肺聞及濕性啰音Pao28KPa,并進行性下降。Paco2早期下降，晚期升高誘因癥狀檢驗急性呼吸窘2、迫綜合征ARDS斜坡臥位低溫療法高流量給氧及機械通氣控制液體輸入利尿劑(速尿)應用白蛋白預防肺水腫,茛菪類藥物可解除微循環障礙，腎上腺皮質激素、肝素、呼吸興奮劑、抗生素心電監護定容型呼吸機PEEP-1-脂肪栓塞綜合征應急預案流程圖原因：1、 下肢深靜脈血栓性靜脈炎2、 下肢多發性骨折、長骨干骨折（股骨干骨折）3、 骨盆骨折4、 人工股骨頭置換手術、髓內釘手術5、 截癱病人6、 休克7、 骨折固定不良脂 肪 栓 塞 綜 合 征意識，心跳呼吸存在意識，心跳呼吸不存在CPCR癥狀與體征：1、 皮膚粘膜出血點2、 呼吸道癥狀及肺部暴風雪狀陰影3、 頭部外傷以外的腦癥狀，如意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷4、3、 Spo260mmHg(8.0Kpa)，血紅蛋白38C 、P120次/分、血小板、血沉、少尿及尿中出現脂肪滴判斷致因1、心電監護2、半臥位或斜坡臥位3、建立靜脈通道，補充血容量，以防止外周血管痙攣，保持微循環通暢。4、溶栓治療：尿激酶1050萬單位加入510%GS250500ml液體中靜滴;肝素500單位加入510%GS10ml靜注，低分子右旋糖酐500ml/每1224h5、急查：血氣分析、電解質，查心電圖，拍胸片，請呼吸內科會診6、呼吸支持療法：氧氣面罩給氧（酒精濕化），協助排痰，必要時氣管切開，呼吸機輔助呼吸（PEEP）7、保護腦部：頭部降溫，脫水療法，鎮靜劑8、激素：氫化考的松1000m4、g/第1天，500mg/第2天，200mg/第3天，35d后可驟停9、其它：利尿劑、強心劑、氣管擴張劑、抗生素、白蛋白、抑肽酶10、記24小時出入量11、安全防護：防墜床及自行拔除管道-2-骨筋膜間隙綜合征應急預案流程圖體征原因1、石膏或夾板固定不當2、 肢體骨折內出血3、 肢體血管損傷4、 肢體擠壓傷5、 前臂及手部輸液滲出6、 髂腰肌出血7、骨 筋 膜 間 隙 綜 合 征手術治療（筋膜切開減壓術）保守治療20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，速尿靜注嚴密觀察肢體血運情況放平患肢、制動消炎、脫水觀察肢體血運情況抬高患肢心電監護感覺腫脹色澤皮溫動脈搏動進行性疼痛腫脹、壓痛、被動牽拉痛前臂小5、腿腕掌部足跟部部位癥狀表現運動觀察尿量-3-人工髖關節脫位應急預案流程圖原因表現手術技術上（人工股骨頭過于前傾或垂直）手術途徑：前切口易引起前脫位，后切口易引起后脫位關節周圍組織：肌肉萎縮，軟組織松馳，瘢痕組織假體的選擇體位不正確人 工 髖 關 節 脫 位手術復位保守治療 拍片，確定脫位類型患肢制動保持患肢外展中立位前脫位后脫位觀察末梢血運情況疼痛，關節功能障礙，患肢短縮、畸形正確體位指導臥床活動1、患髖屈曲90、外展30，并保持中立位（24周內）2、側臥時，兩膝之間夾一軟枕，并保持外展中立位1、行走時患肢始終外展30（3個月內）2、下床：先健肢后患肢上床：先患肢后健肢3、下樓：先患肢后健肢上6、樓：先健肢后患肢4、做到“四不”：不盤腿，不側臥，不坐矮凳子或軟沙發，不負重患肢穿防旋鞋或皮牽引保持外展中立位觀察患肢末梢血液循環手法復位-4-深靜脈導管脫出應急預案流程圖深 靜 脈 導 管 脫 落導管植入長度不夠部分中心靜脈導管脫出導管完全脫落檢查是否在靜脈注射器抽有回血注射器抽無回血消毒針眼，妥善固定拔出導管，針眼消毒，按壓，敷料覆蓋，防止液體進入腹腔（股靜脈導管）加壓按壓，預防針眼出血及空氣進入引發氣胸檢查中心靜脈導管是否完整針眼無出血，患者無不適主訴紗布覆蓋，預防針眼感染空氣進入胸腔（鎖骨下靜脈導管）氣胸表現：胸痛，呼吸困難，咳嗽，無法平臥處理：1、厚紗布覆蓋針眼2、給予半臥位3、高流7、量給氧4、建立靜脈通道5、心電監護，監測生命體征6、必要時協助排痰或吸痰7、報告醫生8、請胸外科會診自行拔出導管導管固定不當原因-5-頸椎術后應急預案流程圖給氧頸 椎 術 后 應 急 情 況呼吸困難心率緩慢切口血腫呼吸肌麻痹心率50次/分,叫醒病人必要時用藥：阿托品、異丙腎氣管切開呼吸機輔助呼吸床邊拆除切口縫線必要時手術清除血腫心電監護-6-胸腰椎骨折術后應急預案流程圖胸 腰 椎 骨 折 術 后 應 急 情 況切口血腫癥狀：切口脹痛，下肢及會陰部麻木、疼痛、無力，排尿困難，癥狀進行性加重完善術前準備，入手術室行手術清除術神經根粘連癥狀：原麻木區不消失或較前加重，直腿抬高30度且有牽拉痛1、密切8、觀察雙下肢運動感覺情況2、遵醫囑應用脫水劑3、指導病人循序漸進進行直腿抬高訓練4、必要時做好術前準備，行手術探查腹脹原因：因麻醉及手術創傷所致的麻痹性腹脹，術后使用鎮痛泵抑制腸蠕動1、暫禁食，術后6小時進少量流質，促進肛門排氣但忌食奶制品，豆漿、產氣多的食物2、遵醫囑給予促進胃腸蠕動藥物，如莫沙必利，薄荷水3、肛管排氣或者寶寶一貼靈外用，或者給予暫時關掉鎮痛泵4、必要時給予胃腸減壓乳糜漏癥狀：引流物為渾濁白色，每日引流量200ml禁食、維持水電解質平衡，必要時開胸手術結扎胸導管呃逆癥狀：反復不間斷打嗝，導致胸腹部疼痛不適安撫病人，減輕顧慮，壓迫眶上神經，遵醫囑給予鎮靜藥物，頑固性呃逆注射利他林9、，必要時行膈神經封閉嚴密觀察病情，詳細交接班并做好記錄-7-術后低血壓應急預案流程圖術 后 低 血 壓通知醫生，協助查找原因血容量補足血容量不足對癥處理：1、心率快時，遵醫囑使用強心類藥物胺碘酮、西地蘭。2、傷口引流液多時不調負壓或半開引流開關。3、急查血常規升壓藥利尿劑加快輸液速度晶花、血漿、全血臨床表現：尿少、出血量大、心率快-8-脊柱術后腦脊液漏應急預案流程圖1、 病理因素：骨折、腫瘤損傷硬膜囊2、 醫源性損傷：手術操作不足3、 術后腹壓驟升1、頭痛、頭暈2、引流液量多，色澤淡黃、清亮；敷料呈淡黃色血漬印原因癥狀脊 柱 術 后 腦 脊 液 漏保守治療1、安撫病人，關閉引流管，報告醫師2、10、體位：頭低足高位3、傷口處理：拔除引流管，切口加壓包扎，抗炎4、遵醫囑用藥：20%甘露醇靜滴、醋氮酰胺口服5、避免增加腦脊液壓力的因素：用力咳嗽、打噴嚏、排便；及時排尿；禁做腰背肌、腹肌鍛煉手術治療完善術前常規準備入手術室行硬脊膜修補術密切觀察傷口引流液的量、顏色、性質-9-血管吻合口大出血應急預案流程圖血管吻合口大出血密切觀察切口滲血情況，及時測量生命體征變化敷料包扎（切口滲血量少時）石膏固定者出血沿石膏邊沿流出觀察病情 估計出血量測量T、P、R、BP通知醫生短時間內出血量大于200ml立即通知醫生，紗布加壓或止血帶止血或拆除石膏查找原因采取措施補充血容量，床邊止血或入手術室止血吻合口停止出11、血更換沾有血跡的被服，減少患者恐懼1530分鐘密切觀察生命體征變化直至平穩給予患者及家屬心理安撫正確、及時書寫護理記錄 -10-血管危象應急預案流程圖表現表現移植（再植）術后密切觀察移植（再植）組織血運變化動脈危象靜脈危象立即通知醫生查找原因拆除過緊的縫線放血療法換藥局部或全身應用解痙抗凝溶栓藥物危象解除無緩解無緩解危象解除完善術前準備，手術探查，及時準確記錄病情變化血運正常嚴密觀察血運變化，避免各種誘發因素，警惕血管危象再發生蒼白或呈淡灰色皮溫下降，指腹癟塌，無毛細血管充盈現象，指端側方切開不出血紫紅或暗紅，皮溫下降，毛細血管充盈現象消失，指腹張力明顯升高，指端側方切開放血后，流出暗色紅血液12、 -11-原因1、技術上（鉆孔過淺）注：一般要穿過顱骨外板（4mm）2、牽引弓松弛4、牽引力線不正確注：牽引繩與軀干應在同一軸線上5、外力因素：翻身時顱骨牽引器碰撞床鋪或欄桿頸部疼痛四肢運動感覺麻木、功能障礙屈曲位損傷立即手扶頭部保持中立位并向后牽引頭部3、針眼擴大注：長時間牽引局部被針眼磨損牽引針眼局部疼痛處理手法復位正確體位指導安撫病人，通知醫生注：可請其他人通知，護士不要離開病人顱 骨 牽 引 脫 勾協助醫生重新留置牽引器觀察生命體征，四肢運動感覺及牽引力線防止再脫位：床邊交接班時注意檢查牽引弓螺釘松緊度；翻身前注意病人的體位，若牽引弓可能會觸及床欄，應先調好病人體位，再行翻身。過伸位損13、傷不明原因損傷過伸位屈曲位中立位-12-氣管套管脫落應急預案流程圖氣 管 套 管 脫 出緊急處理病情監測立即用血管鉗撐開氣管切開處，保持氣道通暢用雙手持氣管套管底將套管順氣道放回加大氧流量至4-6升/分配合五官科醫生更換或重置套管準備好搶救藥品和物品病情好轉，繼續觀察病情；病情惡化，進行機械通氣。做好病情觀察及相關護理記錄、詳細交接班癥狀：氣管插（套）管部分或全部由氣管內脫出；呼吸困難、紫紺、煩躁、大汗；氧飽和度下降、呼吸機低壓報警；喉部有聲音發出；吸痰管無法插入氣道初步評估立即通知醫生通知五官科會診完全脫出不完全脫出確認氣管套管的正確位置后妥善固定1、呼吸音、胸廓運動及動脈血氣、氧飽和度2、固定系帶松緊度3、有無插管周圍滲血及皮下氣腫、氣囊壓力情況4、血氣分析及酸堿平衡監測5、鎮靜劑、止血藥、抗生素使用-13-