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1、 急診科護理應急預案及 重點病種急救護理流程目 錄1、急診科護理人力資源應急預案2、急診科護士搶救配合程序3、重點病種護理程序 1）急性心肌梗死急救護理程序 2）急性左心衰急救護理程序 3）腦血管意外急診護理程序 4）脊柱骨折急診護理程序 5）經(jīng)消化道途徑中毒急救護理程序急診科護理人力資源應急預案為保障患者安全，確保緊急情況下迅速調配護理人員到位，特制定本科護理人力資源應急預案。1、在護理部領導下，建立科室護理人員應急調配小組（搶救小組）。組長：*。副組長：*。組員：*、*。2、凡遇到突發(fā)公共事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護理、病房突發(fā)意外事件等等，當班護士應及時向組長匯報，組長接到報告后2、，應立即啟動應急預案，調配應急小組成員趕到科室參與搶救、護理工作，并視情況向護理部匯報（組長不在時，該項工作交由副組長全權負責，小組成員及其他護理人員須服從副組長調配安排）。4、應急小組成員必須保持24小時通訊暢通，若離開市區(qū)須向組長匯報。并服從調配安排，本著以大局為重的原則，及時趕到參與應急工作，不得以任何理由推諉、拒絕；科室其他護士若接到緊急通知也應服從安排迅速趕到參與工作。凡接到通知后不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質量考核與醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴重者根據(jù)醫(yī)院制度及相關法律法規(guī)處置。5、具體調配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情嚴重程度等各種因素綜合考慮后制定，必要時全科護3、理人員參加，統(tǒng)一服從調配，保障緊急狀態(tài)下護理安全和護理質量。6、科室有計劃、有組織、系統(tǒng)性對護理應急小組成員進行業(yè)務培訓，包括理論知識、操作技能、風險防范知識及相關法律法規(guī)，提高小組成員的專業(yè)素質和應急反應能力。 急診科護士搶救配合程序一、護士一人搶救程序1、給氧，保持呼吸道通暢，同時通知醫(yī)生。2、測量生命體征。3、有活動性出血傷口，用無菌紗布覆蓋、包扎。4、建立靜脈通路。休克、出血、復合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺；內科病人（除糖尿病患者昏迷）首選5%葡萄糖液500ml，外科病人首選5%葡萄糖液500ml、平衡液或林格氏液，以后遵醫(yī)囑。5、備好心電圖機、吸引4、器、呼吸機、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。6、遇中毒病人如無禁忌癥立即洗胃；如需急診手術，立即備血、備皮、皮試、導尿、術前用藥。7、配合醫(yī)生行氣管插管，心臟按壓及傷口縫合，遵醫(yī)囑使用搶救藥物。8、通知會診醫(yī)生，通知家屬，維持秩序。9、及時測量生命體征，觀察病情變化，做好搶救登記和各種護理記錄。10、做好收費及搶救結束后藥械的清點、補充。11、負責病情交班及與住院科室的交班工作。二、護士二人配合搶救程序（一）搶救護士1、給氧，保持呼吸道通暢，測量生命體征。2、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，心臟按壓及傷口縫合，遵醫(yī)囑使用搶救藥物。3、遇中毒病人如無禁忌癥立即洗胃；需急診手術，立即備血、備皮、皮試、導尿、術5、前用藥。4、指揮協(xié)助護士取血、借物。5、及時測量生命體征，觀察病情變化，做好搶救登記和各種護理記錄。6、負責病情交班及與住院科室的交班工作。（二）協(xié)助護士1、通知醫(yī)生。2、建立靜脈通路。休克、出血、復合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺。3、有活動性出血傷口，用無菌紗布覆蓋、包扎。4、備好心電圖機、吸引器、呼吸機、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。5、配合搶救護士工作，遵從搶救護士調配，遵醫(yī)囑用藥及進行取血、借物等。6、通知會診醫(yī)生；通知患者家屬；維持秩序。7、負責收費、補充、歸還物品。三、護士三人配合搶救程序（一）搶救護士1、負責現(xiàn)場各種操作和指揮工作，不離開現(xiàn)場。6、包括：1）測量生命體征。2）給氧，保持呼吸道通暢。3）協(xié)助氣管插管、心臟按壓及傷口縫合。4）急診手術術前準備。5）根據(jù)醫(yī)囑用藥。2、負責搶救登記。3、負責病情交班。（二）協(xié)助護士11、建立靜脈通路。休克、出血、復合傷患者必須建立兩路靜脈通路；需大量輸液（血）患者，用留置針穿刺。2、協(xié)助搶救護士進行各種操作和病情觀察、記錄。3、負責清點、補充搶救藥械及物品。（三）協(xié)助護士21、準備心電圖機、吸引器、呼吸機、除顫器、氣管插管用物、搶救車等。2、準備各種治療、護理所需用物。3、負責外勤。包括取血、借物及歸還；通知值班醫(yī)生和會診科室；通知患者家屬；維持秩序等。4、負責收費及入院手續(xù)的交班。 急性心肌梗7、死急救護理流程一、流程 1、迅速安置患者，取平臥位，同時通知醫(yī)生。2、吸氧（流量4-5升/分）。3、囑患者絕對臥床休息。4、心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征及心電圖情況。5、 建立雙管靜脈通道，先留血標本再輸液。6、按醫(yī)囑用藥：溶栓藥、抗心律失常藥、擴張血管藥、止痛藥等。7、遵醫(yī)囑進行溶栓，溶栓程序為： 1）口服阿司匹林0.3g； 2）用注射器抽利多卡因1支備用 3）配好溶栓藥：NS20ml尿激酶25u靜脈推注；NS100ml尿激酶75u靜脈點滴（30分鐘內滴完）。二、注意事項 1、觀察并記錄是否出現(xiàn)溶栓后的并發(fā)癥，如有出血（大小便顏色變化， 口腔、牙齦出血），心律失常，應及時報告醫(yī)生，同時停止用溶8、栓藥。2、病人絕對臥床，不能用力排便。由護士實施生活護理。3、定時抽血驗心肌酶及行心電圖檢查。4、謝絕探訪，避免不良刺激。急性左心衰急救護理流程一、 評估 1、癥狀： 患者突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，面色蒼白，口唇紫紺，窒息感，大汗淋漓，煩躁不安，咯粉紅色泡沫痰。2、 體征： 心率增快（100次/分），兩肺對稱性濕羅音，心尖區(qū)可聞及奔馬律。 二、準備 1、 用物： 吸痰、吸氧用物，35%酒精，輸液用物，急救車，監(jiān)護儀，止血帶 及布墊，導尿包，除顫儀。2、 藥物： 嗎啡，強心劑（西地蘭等），血管擴張劑（硝酸甘油等），利尿劑 （速尿等），平喘藥（氨茶堿等），激素（地塞米松等）。 三、處理 1、置患9、者于搶救室或ICU行心電監(jiān)護。同時通知醫(yī)生。2、體位：置患者半坐位或端坐位，雙下肢下垂。3、吸氧：高流量，必要時予35%酒精吸入。4、心電監(jiān)護：監(jiān)測患者生命體征及心電圖變化。5、建立靜脈通路。6、遵醫(yī)囑用藥：強心、平喘、鎮(zhèn)靜、利尿、擴張血管及激素類。7、必要時輪扎四肢，每側肢體輪扎時間不超過15分鐘。8、必要時留置尿管，記24h出入量。9、詳細記錄搶救經(jīng)過。四、效果評價： 1、好轉：呼吸困難、口唇紫紺有好轉。2、惡化：呼吸困難加劇、口唇嚴重紫紺。五、注意事項： 1、使用酒精濕化吸氧不超過30分鐘，效果不好時可與清水交替使用。2、有呼吸衰竭者禁用嗎啡。3、靜脈注射氨茶堿速度應緩慢，以免過快導致心10、律失常。4、使用硝酸甘油應按醫(yī)囑控制滴速并監(jiān)測血壓；使用硝普鈉時要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，每46小時更換液體。 5、使用利尿劑時，注意記錄尿量及血鉀水平。 6、使用強心藥物時，注意洋地黃使用禁忌癥。 7、保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。 呼吸衰竭急救護理程序一、 評估1、 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，三凹征，煩躁，昏迷。2、 血氣分析：氧分壓下降。二、 準備1、吸氧、吸痰用物，輸液用物，急救車，心電監(jiān)護儀，簡易呼吸器。2、氣管插管用物、呼吸機。3、可拉明、洛貝林、多巴胺等。三、處理1、及時清除口腔內分泌物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。2、吸氧，同時通知醫(yī)生。3、必要時以簡易11、呼吸器輔助呼吸。4、移開床頭柜和床頭，使床頭離墻50CM左右，便于氣管插管等操作。5、協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用呼吸機。6、心電監(jiān)護。7、抽取動脈血做血氣分析。8、建立靜脈通道。9、按醫(yī)囑使用呼吸興奮藥物等。四、效果評價1、好轉：呼吸困難、紫紺改善，血氧飽和度升至90%以上，患者安靜。2、惡化：血氧飽和度90%以下，缺氧癥狀未改善。腦血管意外急診護理程序一、 初步評估 患者性別、年齡、診斷、意識狀態(tài)、肢體功能情況。二、準備 1、床單位：氣墊床。2、藥品：甘露醇、速尿、地塞米松、安定、苯巴比妥鈉、尿激酶、立止血、洛貝林、可拉明等。3、物品：吸氧、吸痰用物，輸液用物，開口器，舌鉗，壓舌板，牙墊，電筒，12、心電監(jiān)護儀，氣管插管用物，呼吸機，冰毯冰帽。三、處理1、過床（有意識障礙或偏癱者鋪氣墊床），上床欄，同時通知醫(yī)生。2、出血和有意識障礙者收住搶救室，過床時避免頭部劇烈運動。3、臥床休息，頭偏向一側，及時吸痰和清除嘔吐物，保持呼吸道通暢；抽搐者上床欄，放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷。4、吸氧。5、開通靜脈通路。6、遵醫(yī)囑用藥：脫水劑、溶栓藥或止血藥等。7、動態(tài)評估：監(jiān)測神志、瞳孔變化，必要時上心電監(jiān)護。嚴密觀察并記錄是否出現(xiàn)腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥。 8、抽搐患者放置牙墊或壓舌板，防止墜床和舌咬傷，及時吸痰防窒息。9、高熱時使用冰毯冰帽降溫。10、出現(xiàn)呼吸衰竭時遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必要時13、呼吸氣囊輔助呼吸或協(xié)助醫(yī)生氣管插管、使用呼吸機。11、嚴密觀察并記錄是否出現(xiàn)腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥。12、禁食。13、記24小時出入量，必要時留置導尿管。四、效果評價 1、好轉：患者癥狀緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。2、惡化：癥狀加重，出現(xiàn)昏迷或并發(fā)癥。五、注意事項 1、腦出血或顱內水腫使用甘露醇時，應快速滴入，控制在120滴/分左右，并注意觀察使用脫水劑后的尿量情況和瞳孔變化。2、 腦梗塞患者使用溶栓藥（尿激酶）時，應在30分鐘內滴完。嚴密觀 察患者有無出血傾向，如腦出血、消化道出血等。 脊柱骨折急救護理程序一、 評估 1、有外傷史。2、有臨床癥狀：疼痛、畸形。3、傷情判斷：有無脊髓損傷。二、基本14、處置1、通知外科醫(yī)生一起接診。2、用硬板車床運送患者，戴上頸托。3、過床（3人操作），1人托住頭頸部，保持頸椎和胸椎軸方向一致，1人托住胸椎及腰椎部位，1人托住臀部及下肢，3人托起軀干成一直線，抬頭頸部者負責指揮，同時抬起病人過床。4、去枕，保持平臥位。5、測生命體征，必要時上心電監(jiān)護。6、吸氧。三、處理 1、糾正休克 1）遵醫(yī)囑快速建立靜脈通路。2）留置導尿管，觀察并記錄尿量。2、后續(xù)處理 1）請骨科醫(yī)生會診，遵醫(yī)囑送放射科照片。2）如脊髓損傷，觀察并記錄損傷部位及嚴重程度。四、 效果評價 1、生命體征穩(wěn)定，送骨科病房。2、生命體征不穩(wěn)定，繼續(xù)搶救。五、注意事項 1、懷疑脊椎損傷的患者，一定15、要睡在硬板床上。2、過床時須3人以上一起操作，防止骨折移位。經(jīng)消化道途徑中毒急救護理程序一、評估1、有毒物接觸史或有可疑毒物接觸史。2、有中毒癥狀：腹瀉、嘔吐、紫紺、瞳孔大小改變、神志異常等。二、處理（一）基本處置1、快速接診，迅速通知醫(yī)生。2、測量生命體征，觀察瞳孔及神志情況。（二）清除毒物1、催吐：適合于神志清楚及合作者，予口服200-500ml洗胃液后，用壓舌板刺激舌根。2、插管洗胃：適合于神志不清或不合作者。1）洗胃要領A、胃管選擇：22-28號。 B、體位：左側臥位。C、洗胃機壓力：2550kpa。 D、每次灌洗量：300500ml。E、洗胃液溫度：2538度。2）洗胃觀察 A、出入16、量要相符。 B、洗出液的顏色、氣味、量。 C、腹部情況：有無腹脹、腹痛。 D、機器運轉情況。（三）使用解毒劑1、建立靜脈通路。2、遵醫(yī)囑使用對應的解毒劑。3、觀察解毒劑的療效。（四）促進毒物排泄1、導瀉及灌腸：甘露醇125ml注入胃管導瀉。2、利尿：50%GS40ml速尿40mg靜脈推注。3、血液透析：用于中毒嚴重，呼吸循環(huán)衰竭者。（五）對癥支持與護理1、密切觀察腹痛、腹瀉或嘔吐情況。2、保護重要臟器功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生。3、心理護理，解除患者的恐懼心理。三、效果評價1、生命體征穩(wěn)定者，送留觀室。2、生命體征不穩(wěn)定者，送搶救室繼續(xù)搶救。四、注意事項1、強酸、強堿中毒；肝硬化食道靜脈曲張；近期消化道出血、穿孔、胃癌等，為洗胃禁忌癥。2、 洗胃過程中注意觀察患者腹部情況及生命體征，防止出現(xiàn)胃出血、胃破裂和窒息等。3、 洗胃至洗出液澄清、無色、無味止。