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1、 環境保護污染源調查報告單合 同 號 編 號 施工單位 監理單位 致 : 我方已按合同要求完成了 工程施工環境潛在影響調查，請予審查復核。附件：環境保護污染源調查表 項目環境負責人 日期 項 目 經 理 日期 監理單位審查意見： 專業監理工程師_ 日期_ 監理工程師 日期 本表由施工單位填寫，一式三份，建設、監理、施工單位各一份，歸檔存放環境保護污染源調查表合 同 號 編 號 施工單位 監理單位 單位工程活動內容潛在影響項目環境負責人專業監理工程師日期本表一式三份，施工單位組織調查，監理審核、建設、監理、施工單位各一份，歸檔存放歸檔存放環境保護應急預案審批表合 同 號 編 號 施工單位 監理單2、位 致_（監理辦）_我方已按合同要求編制完成_工程項目環境保護應急預案，請予審核。附件：_工程項目環境保護應急預案項目環境負責人_日期_項目經理_日期_監理單位審查意見：專業監理工程師_日期_監理工程師_日期_本表由施工單位填寫，一式三份，建設、監理、施工單位各一份，歸檔存放 環境保護方案審批表合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單位 致 （監理辦） : 根據合同要求，我方 就 項目施工編制完成環境保護方案，請予審查。附件： 項目施工環境保護方案 項目環境負責人 日期 項 目 經 理 日期 監理單位審查意見： 專業監理工程師 日期 監 理 工 程 師 日期 本表由施工單位填寫，一式三份，建設3、監理、施工單位各一份，歸檔存放施工環境保護交底會議記錄合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 工程項目會議地點日期 主要交底內容： 項目環境負責人 參加人員簽名：本表由施工單位填寫，一式三份，監理、施工單位各一份，歸檔存放環境保護監理通知回復單登記表合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 通知單編號回復單標號自查結果自查人本表由施工單位環保負責人填寫 環境保護監理通知回復單合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 事 由 致 ： 內容： 附件： 項目環境負責人 日期 項目經理 日期 簽收意見： 簽名 日期 本表施工單位專用，一式二份，監理單位簽收后歸檔保存 工程環保事故報告單4、項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 致 ： 年 月 日 時在 部位（詳見設計圖紙 ），發生環保事故，報告如下：1.問題（事故）進過及原因的初步分析：2.造成損失及人員傷亡：3.補救措施及初步處理意見：待進一步調查后，再另作詳細報告。 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日監理辦意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 總監理工程師（簽字）： 年 月 日指揮部意見： 負責人：抄報：本表由承包人填報，一式四份，建設、監理、施工、設計單位各一份，重大事故報當地環保主管部門。工程環保事故處理方案審批表項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 5、致 ： 年 月 日 時在 部位（詳見設計圖紙 ）,發生的污染事故，已于 月 日 提出工程環保事故報告單?，F提出處理方案，請予審查。附件： 1：工程環保事故詳細報告 2：工程環保事故處理方案 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日監理辦意見：專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 總監理工程師（簽字）： 年 月 日指揮部意見： 負責人（簽字）： 年 月 日抄報：本表由承包人填報，一式四份，指揮部、監理、設計、承包人各一份，重大事故報當地環保主管部門。工程環保事故處理檢驗申請批復表合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 致 ： 我方已按經批準工程環保事故處理方案完6、成了 工程，環保事故處理經自檢，請予以檢查和驗收。附件： 工程環保事故處理結果報告單 項目環境負責人 日期 項目經理 日期 監理單位審查意見： 監 理 工 程 師 日期 本表由承包人填報，一式四份，建設、監理、施工、設計單位各一份。 工程環保事故處理結果報告單合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 主 送 報告單位： 抄送:簽字： 簽名: 日期： （蓋章）本表適用于監理單位向建設單位或施工單位向監理單位報告工作，一式二份。環境保護報告單登記表施工單位 監 理 單 位 報告單名稱報告單編號自檢結果自檢人本表由施工單位環保負責人填寫，登記內容主要為：地表清理與排除檢驗報告表，取（棄）土場整治7、恢復檢驗報告單。施工臨時用地整治恢復檢驗報告單：現場環境質量監測結果報告單，拌和場（預制場）環保設施檢驗報告單，回堰拆除檢驗報告單，等各類申請單、報告地表清理與掘除檢驗報告表項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我部業于 年 月 日至 年 月 日完成了樁號 路段地表清理與掘除施工。 請予檢驗。 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日 ?。墸┩翀鲎兏鼘徟眄椖棵Q： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我單位根據工程實際情況8、，現需對取、棄土場的位置進行變更，請給予審批。 附件：施工取、棄土場變更申請報告（1.工程概況；2.設計土石方調配計劃及取、棄土場規劃情況；3.申請變更取、棄土場周圍環境概況及取、棄土石方量；4.施工期間取、棄土場擬采取的保護措施；5.施工結束后擬采取的回復措施；6.附件：（相關照片） 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見：附件：取、棄土場變更申請審查意見 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日 ?。墸┩翀稣位謴蜋z驗報告單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我部業已完成9、 ?。墸┩翀稣位謴?。 請予檢驗。附件： 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日本表承包人專用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存。 施工臨時用地計劃審批表項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我部根據施工進展情況，現需征用施工臨時用地，請給予審批。 附件：施工臨時用地計劃（1.工程概況；2.臨時用地位置、數量及使用計劃； 3.臨時用地環境概況； 4.施工期對周邊環境的影響和擬采取的環保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被狀況的影像及文字10、資料；6.施工結束后擬采取的恢復措施；7.附件:相關部門審批手續、臨時用地協議以及相關照片） 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見：附件：取、棄土場變更申請審查意見 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日 施工臨時用地整治恢復檢驗報告單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我部業已完成 土地整治恢復。 請予檢驗。附件： 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽11、字）： 年 月 日本表承包人專用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存。施工臨時用地整治恢復情況一覽表項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 序號臨時用地名稱地 點恢復措施 備 注項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日現場環境質量監測結果報告單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 工程名稱監測地點（樁號）檢測時間年 月 日監測因子檢測人員檢測方法 環境監測結果： 國家環境標準和要求： 超標原因分析及應采取的措施： 監測人員（簽字）：年 月 日 專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）：年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）：年 月 12、日 拌和場(預制場)環保設施檢驗報告單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 致： ： 我部業已完成 拌和場（預制場）環保臨時設施的建設工作。 請予檢驗。附件：1、拌和場（預制場）環保臨時設施檢驗記錄 2、拌和場平面布置示意圖 環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日本表承包人專用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存。 圍堰拆除申請單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 致： ： 我部業已完成 圍堰拆除準備工作。擬定于 月 日開始拆除。 請予13、批準。附件：1、威嚴拆除技術方案及安全保障措施。 2、圍堰拆除對周圍環境的影響及采取的環境保護措施。 環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日本表承包人專用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存。圍堰拆除檢驗報告單項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 致： ： 我部業已完成 圍堰拆除工作。請予檢驗。 附件：拆除工程數量及自檢說明 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見： 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日本表承包人專用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存環境保護監理聯系單合 同 號 編 號 施工單位 監 理 單 位 致： ：事由：內容： 簽發單位： 簽名： 日期： 本表由監理單位、施工單位兩用，一式二份，監理人簽收后歸檔保存