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1、（津建安表1）XX市建設工程施工現場安全保證資料安全生產責任制考核表施工企業：工程名稱： No：被考核人性別年齡職務（職稱） 項目經理職責范圍考核日期 年 月 日責任制考核內容責任制考核情況1 項目安全管理保證體系的建立。2 各級安全指標完 成的考核。3 項目管理人員安全責任制考核。4 定期組織安全例會，制定措施研究解決安全生產中的問題。5 執行施工方案及安全技術交底的考核。6 組織安全檢查、文明施工檢查等活動。7 組織安全培訓教育。 考 核 結 果 考核人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表2）XX市建設工程施工現場安全保證資料責任目標考核表 No：工程名稱項目經理部施工2、單位項目經理被考核人考核日期 年 月 日序號考核項目考 核 情 況1傷亡事故控制指標2安全達標3文明施工目標（級別）4其它考核結果 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表3）XX市建設工程施工現場安全保證資料隱患整改及復查結果登記表施工企業：工程名稱： No：下達通知日 期 通知編號 主要內容被通知單位 復查時間 及結果整 改負責人 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表4）XX市建設工程施工現場安全保證資料隱患整改通知單 No：1工程名稱施工單位檢查日期工程部位檢查部門 檢查形式參加檢查人： 經檢查，發現你方存在以下問題：落實整改人： 檢查負責人3、： 年 月 日 年 月 日 復查意見 復查人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表5）XX市建設工程施工現場安全保證資料隱患整改反饋表 No： 工程名稱施工單位存在問題項數施工部位 整改負責人 完成時間 年 月 日其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表7）XX市建設工程施工現場安全保證資料施工現場違章違紀登記表 No： 工程名稱 施工單位 項目經理 施工負責人違章人員姓名 年 齡性 別 身份證號操作證號 1違章違紀情況 2處理意見 3違章違紀處理依據 違章人簽字： 安全員： 施工單位負責人： 項目負責人： 年 月 日 XX市建設4、安全監督管理站監制 （津建安表8）XX市建設工程施工現場安全保證資料項目部管理人員教育登記表施工企業： No： 項目部名稱受教育單位安全教育內容 教育日期年 月 日序號 姓 名性 別年齡 職 務 職 稱考核成績 受 教育 者 簽名1234567891011121314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表9）XX市建設工程施工現場安全保證資料生產作業人員教育登記表施工企業： No： 項目部名稱受教育單位安全教育內容法律法規 考核日期 年 月 日序號 姓 名性 別年齡 工 種 入場時間考核成績 受教育 者簽名1234567891011125、1314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表10）XX市建設工程施工現場安全保證資料管理人員上崗復印件 No：序號001所屬單位 項目部名稱崗位序號002所屬單位 項目部名稱崗位 填表人： 日期： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表11）XX市建設工程施工現場安全保證資料項目三級教育記錄施工企業： No： 項目工程部教育負責人教育類別：教育日期 年 月 日教育地點主 講 人受教育單位人 數100安全教育內容：（見附頁）受教育單位負責人：項目負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安6、表12）XX市建設工程施工現場安全保證資料各工種安全培訓記錄 No：項目工程部施工單位序號考核日期姓 名年齡性別原工種現工種學習及考核內容考核分數1234567891011121314151617備 注 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表13）XX市建設工程施工現場安全保證資料班前安全活動記錄施工企業：工程名稱： No：班組出勤人數施工內容日期 年 月 日 活動內容天氣 安全技術交底： 制定措施： 班組負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表14）XX市建設工程施工現場安全保證資料安全例會記錄施工企業：工程名稱： No7、： 會議時間 年 月 日 會議地點項目會議室會議內容 參加人數會議范圍 主持人會 議 記 錄 記錄人： XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表15）XX市建設工程施工現場安全保證資料傷亡事故登記表施工企業： No： 工程名稱 施工部位事故發生時間 年 月 日 時 分 事故類別 主要原因分析 傷 害 人 姓 名傷害情況（死、重、傷）性別年齡備注 其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表16）XX市建設工程施工現場安全保證資料安全標志登記表施工企業：工程名稱： No： 序號標 志 牌 內 容數量使 用 情 況1234567891011121314158、備 注 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表17）XX市建設工程施工現場安全保證資料消防安全專項檢查表 No：工程名稱工程地點施工單位檢查時間施工負責人 參加檢查人消防負責人序檢查項目檢 查 記 錄 1 消 防 責任制 2消 防操作規程 3消防工作檢查記錄 4焊接作業5 用 火 和電源6宿舍防火7消 防管理資料 8 其 它檢查結果 檢查負責人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表18）XX市建設工程施工現場安全保證資料動 火 作 業 申 請 表施工企業：工程名稱： No：作業班組 作業人 監護人動火時間 月 日至 月 日滅火器材數量作業部位及9、簡圖作業性質防護措施 監護人：審批意見 保衛部門負責人： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表19）XX市建設工程施工現場安全保證資料動火監護記錄施工企業：工程名稱： No： 工程項目 作業班組作業時間作 業 性 質滅火器材品種數量監護人 備 注 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表20）XX市建設工程施工現場安全保證資料施工不擾民群眾來訪登記施工企業：工程名稱： No：來訪時間 反映問題 解決措施 解決時間完成負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表21）XX市建10、設工程施工現場安全保證資料 施工方案變更表 No：工程名稱 施工單位變更部門變更日期年 月 日 變更主要內容：設計變更人： 審核人： 建設單位負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表22） XX市建設工程施工現場安全保證資料 電工 安全技術交底施工企業： No： 1 工程名稱工 種電工施工部位現場用電交底時間交底內容一、操作要求：1、線路上禁止帶負荷接電或斷電，禁止帶電操作，必須按照規程嚴格執行；2、在高壓帶電區域，嚴禁非專業人員進行接近與操作，旁邊應設警示牌，配電房由專人管理；3、配電室、外高壓中分及線路停電工作時應切斷有關電源，操作受柄11、應上鎖或掛警示牌，驗電時應戴絕緣防護用品，檢修完畢并全面檢查無誤后，方可拆除臨時短路接地線；二、設備與安裝安裝：1、在安裝多臺賠電箱和配電盤時，手指不得放在兩盤的接合位置處，不得觸摸連接螺絲孔；2、作業人員在做內線安裝與操作時必須佩帶工具，控制保證好電源的切斷，管子穿線時，不得對管子呼喚、吹氣、防止帶線彈出勾眼；三、電氣調試：1、在天氣惡劣，雷電交加時，應禁止測定線路的絕緣；2、當電氣材料和設備有要求需要放電時，應穿戴絕緣防護用品 ，用絕緣棒安全放電；3、在進行耐壓實驗裝置的金屬外殼必須接地，被試設備或電纜兩端如不在同一地點時，另一端應有人看守或閉鎖。人員撤離后，方可升壓；4、對電力傳動裝置系12、統及高低壓各型開關調試時，應將有關的開關手柄取下或上鎖，防止誤合閘；四、工程作業注意事項：1、在外線工程操作，登桿作業時，安全帶應拴于瓷瓶或橫擔上，工具、材料應用繩子吊遞、禁止上下拋扔；2、架線時在線路上每2-3千米應接地一次，送電前必須拆除。遇雷雨時應停止工作； 被交底人； 交底人： 安全員： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表23）XX市建設工程施工現場安全保證資料 腳手架驗收表No：工程名稱施工單位架體種類架體高度驗收日期 月 日架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人參加驗收人員 驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 腳手架 有關技 術資料設計13、搭設簡圖、專項安全技術措施、安全技術交底等。架 體基 礎應平整、夯實、墊通木板、裝底座、綁掃地桿，有防水措施。架體支撐系統立桿、大橫桿、小橫桿架設應符合設計。架 體穩 定剪刀撐設置，架體與建筑結構拉結應符合設計要求。安 全裝 置架 體防 護應按標準做好施工層 護欄，腳手板鋪設等。驗收結果 搭設負責人項目負責人安全技術主管門 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表24）XX市建設工程施工現場安全保證資料 模板工程 檢查記錄 No：工程名稱濱海高新區研發、孵化和綜合服務中心檢查時間部位施工單位檢查負責人參加檢查人 檢 查 記 錄 檢查負責人： 年 月 日 XX14、市建設安全監督管理站監制 （津建安表25）XX市建設工程施工現場安全保證資料 作業人員登記表 No：單 位 名 稱 登 記 日 期 年 月 日序姓 名工 種工 齡等級 發 證 單 位證 件 編 號備注1234567891011121314151617181920 填表人： 時間： 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表26） XX市建設工程施工現場安全保證資料 作業人員操作證復印件 No序號001所屬單位)項目部名稱工種序號002所屬單位項目部名稱工種 填表人： 日期： 2004 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表27）XX市建設工程施工現場安全保證資料 產品登記15、表 No： 生產經銷單位 產品類別及型 號 經 銷 負 責 人 四證名稱（編號） 序號產 品 進 貨 情 況使 用 部 位使 用 情 況負責人簽字時 間數 量1 2 3 456789101112131415 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表28）XX市建設工程施工現場安全保證資料基坑支護驗收表No：工程名稱施工單位結構類型支護面積深度驗收日期 年 月 日項目經理參加驗收人員 驗收項目施工方案要求驗 收 情 況 資 料選用材料沉降觀測 其 它應有設計計算書、施工詳圖、安全措施。灌注樁、環梁、工字鋼按方案施工。按時對建筑物沉降情況進行觀測。 驗 收 結 果 項目負責人： 安全技術主管部門：16、 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表29）XX市建設工程施工現場安全保證資料 模板工程驗收表 No：工程名稱模板類型驗收部位驗收日期 年 月 日項目經理參加驗收人員驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 資 料有設計計算書及施工圖，混凝土輸送方法及措施應符合設計要求，嚴格安全計術交底。 支 撐 穩 定支撐系統要符合強度和穩定要求。 施 工 荷 載模板上應均勻堆料不超載，設專用走道墊板。 其 它驗收結果 項目負責人： 質量技術主管部門： 安全主管部門： （質量員） （安全員）年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表30）XX市建設工17、程施工現場安全保證資料模板工程拆模申請表 NO：工程名稱模板類型 拆除部位申請日期 年 月 日項目經理參加驗收人員序 項 目 驗 收 內 容（量化） 其 它 內 容1計劃拆模時間 年 月 日2混凝土試驗報告澆注時間 年 月 日送樣時間 年 月 日報告時間 年 月 日混度凝等土級強3混凝土試驗單編號4 拆除時強度5批準意見 項 目 負 責 人 質 量 技 術 人 員 安 全 技 術 人 員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表31）XX市建設工程施工現場安全保證資料 安全網支掛驗收表 No：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗收日期 月 日項目18、經理參加驗收人員驗 收 情 況 驗 收 結 果經驗收符合JGJ59-99檢查標準的要求。 搭設負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表32）XX市建設工程施工現場安全保證資料“三寶、四口”及臨邊防護驗收表No：工程名稱施工單位結構類型棟號層數驗收層數驗收日期 月 日項目經理參加驗收人員驗收項目 防護標準要求驗 收 情 況樓梯口的防護電梯口的防護預留洞口防護通道口防護樓板臨邊防護分層施工的樓梯口和梯段邊應安裝兩度道護欄，高度1-1.2米應安裝固定工具式防護門，井內每隔兩層或不大于10米應設一道平安全網。各洞口邊長尺寸應按規19、范設蓋板、鋼筋網、安全網及護欄、網等固定措施搭設防護棚，六層以上安全長度4-6m。架體與棚頂質情況。應設兩步護欄，間距xm，高度不小于1.2m，掛安全網。驗收結果 搭設負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表33）XX市建設工程施工現場安全保證資料施工用電線路系統驗收表 No：工程名稱施工單位敷設形式驗收日期 項目經理參加驗收人員驗收項目施工組織設計要求驗 收 情 況配電線路敷設 干線埋設應采用五芯電線，埋深0.2-0.7m磚砌纜溝，電纜上下鋪0.1m厚細砂，蓋磚保護。接地與接 零保 護 接地極采用50角鋼或直徑48mm鋼20、管，埋地長度不小于2.5m且距自然地面60cm，接地接零線用黃綠雙色線電阻不大于10歐姆。 承運人現場照明線路 照明要保證足夠亮度,距地高度不小于2.4m。其它 驗收結果安裝負責人： 項目負責人： 電氣負責人： 安技負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表34）XX市建設工程施工現場安全保證資料電氣設備安裝驗收表 No：工 程 名 稱施工單位驗收負責人驗收日期年 月 日設備名稱及編號參加驗收人員電氣設備安裝標準要求驗 收 情 況1采用標準系列電閘箱，鐵皮厚度1.5mm，有標識及分路圖。2閘箱門與箱體應進行電器連接。3箱內電器元件完好，安裝21、板符合標準應做保護接零。4導線截面應符合設計，絕緣良好，接頭緊固。5漏電保護器匹配靈敏有效。6箱體安裝應距地高1.3-1.5m。7其它 安裝電工： 設備負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表35）XX市建設工程施工現場安全保證資料接地電阻測試記錄 No：工程名稱施工單位儀表型號測試日期 年 月 日測試單位天氣情況測 試 內 容測試人簽字工作接地重復接地防雷接地特殊接地其它 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表36）XX市建設工程施工現場安全保證資料漏電保護器測試記錄 No：工程名稱施工單位漏電保護器 編 號閘箱編號安裝日期 年 月 22、日測試負責人參加測試人員型 號相線級額定動作電流序號測試日期運行測試方式運行動作情況試驗人按鈕(周)儀表(月)漏電動作電流漏電動作時間123456789101112備注 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表37）XX市建設工程施工現場安全保證資料電工日巡查維修記錄 No：工 程 名 稱施工單位巡視人姓名巡視日期 年 月 日序號巡查情況12維修情況 維修人： 年 月 日3結論情況 電氣負責人： 年 月 日備注 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表38）XX市建設工程施工現場安全保證資料 進場驗收記錄機械編號: No：工程名稱施工單位生產單位進場時間 年 月 日合格證號項目經理參加驗收人員序項23、目驗 收 情 況1有關資料2各類部件3動力系統4安全裝置1、5其它驗收結果 設備負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表39）XX市建設工程施工現場安全保證資料物料提升機安裝驗收記錄機械編號: No：工程名稱施工單位安裝高度錨固形式安裝時間項目經理參加驗收人員項目施工方案要求驗 收 情 況基礎按設計填寫基礎尺寸,底腳螺栓間距,有排水措施。架體吊籃架體連接應緊固，垂直度3，吊籃應符合規范，攬風繩9.3mm，地錨、導軌應符合規范要求。安全裝置應設?？垦b置，吊籃設安全門、上料口設防護棚，超高限位、吊籃越程不小于6m，信號聯絡系統等應符合規范。其它驗收結果24、安裝負責人： 設備負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表40）XX市建設工程施工現場安全保證資料外用電梯安裝驗收表機械編號: No：工程名稱施工單位電梯型號安裝高度驗收日期 年 月 日項目經理參加驗收人員驗 收項 目施工方案要求驗 收 情 況基礎地耐力報告，砼實驗報告，基礎尺寸,底腳螺栓，排水設施。結構導軌架垂直度不超過萬分之五。附墻支撐x道。水平度不大于5度。安全裝置上、下限位裝置、上限位安全越程不小于1.8m、吊籠門限位上極限限位與上限位的安全越程不小于0.15m。料口門、吊籠門及頂部出口門設連鎖裝置。對重鋼絲繩設斷繩保護。限速25、器、緩沖器。接地電組應不大于4。鋼絲繩輪鋼絲繩，繩卡規格、數量、安裝距離、緊固、滑輪。載荷試驗空載、額定載荷、超載試驗。其它驗收結果安裝負責人： 設備負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表41）XX市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機安裝調試記錄 No：工程名稱施工單位調試負責人調試人機長塔型編號安裝高度臂長起重力矩最大其中量調試高度安全裝置調試調試內容調 試方 法調 試 情 況 力 矩 限位器吊重 T，按力矩要求調試不少于3次 重量荷載 限 位 器 M點內吊重 T 變幅限位器小車向前后運動行走 限位器塔26、吊向前后行走 超 高 低 限 位 器起鉤距大臂落鉤距地面回轉限位器大臂朝一方向轉動荷載實驗項 目安載試驗額定荷載試驗超載試驗結 構臂桿尖端保持水平面以上 M提升機構升降正常，制動靈敏回轉機構運轉平穩，制動有效行走機構行走正常其它驗收結果 調試人： 安裝負責人： 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表42）XX市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機基礎驗收表機械編號: No：工程名稱施工單位起重機型號驗收時間 年 月 日安裝負責人參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗 收 情 況基 礎應有地耐力報告，砼試驗報告。底 腳安 裝按圖紙要求進行底腳安裝。基 礎環 境基礎周圍無雜物27、并設置排水溝。其 它驗收結果安裝負責人項目負責人安全負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表43）XX市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機安裝驗收表 No：工程名稱施工單位安裝負責人參加驗收人員塔型編號驗收日期 年 月 日安裝高度臂長起重力矩最大起重量驗收項目安裝方案要求驗 收 情 況結構部分各部件、附件、連接件按順序位置、螺栓和銷軸安裝緊固，防松防退裝置完好齊全，塔身垂直誤差度不得大于0.3%應符合標準。電氣部分塔吊電氣設備絕緣電阻不小于0.5兆歐。線纜規格，無破損。儀表、照明、顯示、報警系統。電氣各種安全保護裝置。應齊全可靠。安全保險裝置力矩限28、制器其綜合誤差不大于額定值的8%；重量限制器其誤差不大于額定值5%；回轉限位器回轉角度不大于900度；變幅限位器、超高限位器，鉤頭距臂桿不小于1米。吊鉤有保險。 驗收結果 安裝負責人： 設備負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表44）XX市建設工程施工現場安全保證資料塔式起重機頂升錨固驗收表 No：工程名稱施工單位安裝負責人機長安裝總人數塔 式起重機塔型編號塔高頂升后塔高附著部位附著間距與建筑物水平附著距離頂升附著錨固前檢查標準要求 驗 收 情 況套架滾輪與塔身間隙2-3mm，頂升套架安裝緊固。塔吊垂直度。29、3建筑結構附著點應符合錨固強度。其它頂升附著錨固后檢查標準節連接、緊固。塔身與回轉臺連接。液壓手柄回到零位并切斷頂升電源?？蚣堋㈠^桿、墻板、錨固點等各種螺栓、銷軸、防松、防退裝置應齊全。最高附著點以下塔身垂直偏差。3最高附著點以上塔身垂直偏差。3錨固點以上塔機自由端高度。其它：驗收結果 安裝負責人： 項目負責人： 安全技術主管部門： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制 （津建安表45）XX市建設工程施工現場安全保證資料起重吊裝機具驗收表No：工程名稱施工單位設備類型噸位臺數驗收日期 月 日項目經理參加驗收人員驗收項目標 準 要 求驗 收 情 況施工方案起重機構吊裝30、索具 其 它應有審批，現場勘察，安全技術措施，安全技術交底等內容機械完好、安全裝置齊全、有效索具、吊具的安全系數應6。龍門架安裝驗 收 結 果 吊裝負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、本表起重吊裝機具指機械、人工吊裝作業用表。2、將作業內容在其它項注明。 XX市建設安全監督管理站監制（津建安表46）XX市建設工程施工現場安全保證資料 施工機具（設備）安裝驗收表機械編號: No：工程名稱施工單位機具（設備）型號臺數驗收日期 年 月 日項目經理參加驗收人員安裝標準要求驗 收 情 況結構、傳動部分電氣系統安全裝置塔設與操作棚其 它驗收結果 安裝負責人： 設備負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 XX市建設安全監督管理站監制