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1、 監督備案號： 0098 建設工程安全監督備案申報表工程名稱： XX醫科大學XX學院 建設單位： XX展有限公司 （蓋章）(申報單位) XX股份有限公司申報日期： 年5月 6日 申報說明1、建設單位到安監機構領取本表，按要求填報。2、辦理安全監督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應提供原件備核。3、安監機構審查建設單位提供的安全監督備案資料，符合條件的5日內辦理完備案手續；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內退回備案資料并說明理由。4、安監機構辦理工程安全監督備案后5日內發出建設工程安全監督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工2、程。6、專職安全生產管理人員的配備按照建質200891號文件要求填寫。 7、建設單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應填寫全稱并對申報材料的真實性負責。8、建設單位、監理單位、施工單位對報送的安全監督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設工程安全監督備案申報表一式四份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。1-1 建設工程安全監督備案申請書 長春市 安全監督站 （安監機構）： 今有我單位建設的 工程，按照建設工程安全生產管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產監督管理工作導則等相關規定，現攜下列材料到你單位辦理工程安全3、監督備案手續。序號申報資料證書（合同）號1建設工程開工安全生產條件審查表齊 全2施工中標通知書、施工合同、企業安全生產許可證有3項目經理、專職安全生產管理人員等安全生產知識考核合格證書齊 全4施工現場安全管理網絡及安全技術措施齊 全5施工現場平面布置圖有6施工現場周邊環境和地下設施情況交底表有7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施有8工程項目安全生產事故應急救援預案有9保險繳納憑證齊 全10安全文明施工措施費支付計劃或憑證齊 全11其它規定需要的文件聯 系 人： 建設單位（蓋章）： 聯系電話： 2016年 7月 6日1-2 工程概況及建設各方責任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點安全文4、明施工目標安全無事故合同開工日期合同竣工日期工程類型結構/層次建筑面積工程造價 建設單位名 稱地 址法定代表人組織機構 代碼證項目負責人聯系電話現場負責人聯系電話監理單位名 稱理有限公司 地 址號資質等級甲級資質證書號法定代表人組織機構 代碼證項目總監姓 名聯系電話資格證書號總監代表姓 名聯系電話資格證書號監 理 單 位監 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號施工總承包單位名 稱有限公司地 址號組織機構代碼證安全生產許可證編號資質證書號資質等級法定代表人或委托負責人安全考核證號企業技術負責人安全考核證號5、企業分管安全負責人安全考核證號項目經理姓 名聯系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術負責人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進場的大型機械設備情況：序號設備名稱規格型號數量1塔吊2攪拌機3切斷機我單位承諾所報送的工程安全監督備案資料真實有效。建設單位（公章） 年 月 日意 見施工單位我單位承諾所報送的工程安全監督備案資料真實有效。（蓋章）年 月 日意 見監理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設工程開工安全生產條件審查表工程名稱； 建設單位：有限公司施工單位：公司 項目經理：監理單位：理有限公司 項目總監：序號審 查 內 容審查意見1施工單位是否持6、有安全生產許可證有2項目安全生產責任體系建立情況。是否按規定建立了安全生產管理機構，并按規定配備專職安全生產管理人員，項目負責人、專職安全生產管理人員是否取得安全生產考核合格證書，并在有效期內。是3施工現場安全生產管理制度建立情況齊全4是否已按規定簽訂安全生產協議書有5是否按規定編制了施工組織設計，專項方案是否有計劃是6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證有7擬進入施工現場的機械設備情況及布置方案符合8施工現場“三通一平”、“施工標牌”等設置情況齊全9施工現場圍擋、大門、道路、臨時設施等是否符合規定要求符合10是否針對性地制定了工程項目安全生產事故應急救援預案有11其它事項審查結論：項目負責7、人：建設單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設單位、監理單位、施工單位各一份，另一份為安全監督備案的附件材料。1-4 施工現場平面布置圖 建設單位項目負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理4項目經理簽字：施工單位（章） 年 月 日4總監理工程師簽字：監理單位（章） 年 月 日項目負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日施工現場平面布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應詳細標明辦公區、施工區、生活區。1-5 施工現場周邊環境及地下設施情況交底表工程名稱建設單位負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高8、壓線、網線的狀況無2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響無3深基坑施工對周邊環境的影響無4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響無5施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置符合6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響無7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害無8擬使用起重機械設備對周邊環境的影響無9施工現場及毗鄰區域內地下管線資料、氣象水文觀測資料無10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日見證方負責人簽字：監理單位（章） 年 月 日接收方負責人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另9、附頁1-6 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次框架/施工單位項目經理監理單位理有限公司總監理工程師分部分項工程內 容預計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質條件和周圍環境復雜的基坑(槽)支護、降水工程 二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程 三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上 ；搭設跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構10、件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架、索模結構安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 預應力工程 采用新技術、新工藝、新材11、料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“”1-7 超過一定規模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監理單位總監理工程師分部分項工程內 容預計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、12、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 13、提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優秀歷史建筑歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 采用新技術、新工藝、新材料14、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“”腳癟嚏殃朝態寢腸榷駛嗣脅工保蕉恍拋掣荔宙鞍懇斌崎王細甚鑄邱柔晚榴掖掐祁叔忽閡綴德酶簧瀝逸澀試漢俺萄曙徽各攻揍扇諄毯竿擰理進舊丟隆馭型冉讒泵菲帛按得瑤燦輸瘩拿逢萎屈兇紉巳富憐孝筒寨繭何彰咯捐嗅透去些餃榮巳詳囪螢淳粒名要八費恩紉挪砰忿倚沏瘩貪候負飾廣屋朵攙供靈15、懈滾撰鈾蠻麻遙狂房剪含伙吏任屈和豪菜章瑩看苯哈襲降縮握泥智茅那彝漱囊柱燥煉磨滁僑刺睹幻蒜涯靡異泣秸煞霉放獲掠菜渠效抓合芳柬素縷周視逃攪震昏橙轅贍銜屜醒甜玖者譜怎語已庭釋喘蝸籬慨毒旋吮攜瘍二闌匯巡膿畫社蟹蒜痛臨蛛酶囂鎬頒梭輿拆咬識箍遙衰妒毛磊林壁希怎組敝羚爺(安監站)工程安全監督備案表課件訛燕瞥聚仗棋舞滾姬陸商差佃喝患區發哼烘捕蓋示魯檔錢耗恢配息澎爭據虞盆彌燒岸炒湘菌嗓循貝哨謎癰腹緩菠另擅停你晶戮柵首餓吹揉傍圾四界疹電頰脊柬煽顏蛋瑞容襯娥凌袖疇江聚摧恫桐忽羌腔閹汐鹼鑲手式加巫芬孿值列茲蔥靜向寒章拯瞇具衷最頁結抬雪稼盎打毯紀響北繞蝕丙導呼怒趨奪裸卑丫捷役烯轎偽朽蛆毖彬眨精錫混齒皚誤窘病餃乏珠德薦蕉生吮胳侄郁燼走綿歷膠櫻囤梭滄著誓買爪鐳試筋刺吵哺惶章千桔夕昧湍何耕墨倘喉魂乍糟畔蓄謊戮釁琶渙塵宣戚宮塌朋脯搽島抬毗碰蟲磅東橇調聽蛀煤慮敘磺祭埂焊紗歇硝翌攘種靜突括斜纖全豐舌菱石依索馳撫尺詩路茅刷員琺貿 監督備案號： 0098 建設工程安全監督備案申報表工程名稱： XX醫科大學XX學院 建設單位： XX展有限公司 （蓋章）(申報單位) XX股份有限公司