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1、 工程建設項目招標代理機構資格申請表申 報 企 業(yè)： （公章）填 報 日 期： 年 月 日填 表 須 知 一、本表一律用計算機打印，不得涂改。二、本表用于工程招標代理機構資格申請。三、申請人要如實逐項填報有關情況，如有弄虛作假者按有關規(guī)定予以處罰。四、本表填列數據均用阿拉伯數字，除萬元、%保留一位小數外，其余均為整數。五、工程招標代理機構在表二填寫近三年承擔過的主要工程招標代理項目。六、表六和表七中的技術經濟人員名單，按工程、經濟系列依序填寫，同系列人員按高、中級順序填寫。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十欄目不足者可另附頁。八、兼營工程招標代理業(yè)務的單位，在表中只填寫從事工程招標代理工作2、的人員及機構的基本情況。九、乙級、暫定級申請表填寫要求，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府建設主管部門依法制定。初審部門審查意見表企業(yè)名稱現資質等 級批準時間申請類型新 申 請 升 級延續(xù)核定 重新核定指標類別考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1、注冊資本2、機構章程 3、財務報表、驗資報告 4、機構管理規(guī)章制度 5、辦公場所或房屋租賃合同 6、技術、經濟專家?guī)?7、升級年限人員指標1、技術經濟負責人2、中級及以上職稱的專職人員3、標準要求的注冊人數4、注冊造價工程師人數業(yè)績指標代表工程業(yè)績（億元）誠信記錄1、與行政機關和其他國家機關沒有行政隸屬關系或其他利益關系2、從事同一工程的招標代理和3、投標咨詢活動3、存在串通招投標等違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是 否 核驗人簽字：（此欄內應填寫明確意見）負 責 人（簽字）： 初審部門（蓋章）： 年 月 日注：1、初審部門的印章應為本部門公章或行政許可專用章，部門內設機構印章無效；2、對于甲級招標代理機構，本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質申報材料，經初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在有效期內保管；人員和業(yè)績指標涉及的紙質申報材料初審后上報建設部審查。機構法定代表人聲明本人鄭重聲明：本機構此次填報的工程招標代理機構資格申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同時企業(yè)也不存在工程建設項目招標代理機構資格認定辦法中第二十五4、條規(guī)定的行為，我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷伲緳C構愿接受建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。機構法定代表人（簽名）： （公章）年 月 日一、工程招標代理機構基本情況機構名稱聯(lián)系電話經濟性質成立時間年月營業(yè)執(zhí)照注冊號現等級及取得時間開戶銀行及賬號銀行注冊資金萬元詳細地址省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵編法定代表人是否本單位專職人員是否學歷電話技術經濟負 責 人是否本單位專職人員是否職稱和執(zhí)業(yè)注冊資格從事工程管理年 限年具有中級以上職稱專職人員 人，其中具有3年代理資5、格以上的人數 人工程建設類執(zhí)業(yè)注冊資格人員 人，其中具有注冊造價工程師執(zhí)業(yè)資格人員 人營業(yè)范圍主營：（以營業(yè)執(zhí)照為準）兼營：（以營業(yè)執(zhí)照為準）資金及經營 情 況資產總額： 萬元資本金： 萬元流動資金： 萬元所有者權益： 萬元法人資本金：萬元所得稅： 萬元負債總額： 萬元個人資本金： 萬元凈利潤： 萬元 資產負債率： 營業(yè)盈余： 萬元資本收益率： 現資質等 級證書編號此次申請級別新 申 請 升 級延續(xù)核定 重組核定近三年內代理經營情 況近三年內代理招標的工程累 萬元計中標金額： 二、近三年內承擔過的主要代理項目序號工 程名 稱委托單位招標代理內容及代理起始日期招標代理工程中標金額（萬元）中標通知6、書編號及發(fā)出時 間委托單位聯(lián)系人和電話評價意見1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日填表說明：1、“工程名稱”一欄與中標通知書中工程名稱一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“招標代理內容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時間；4、“招標代理中標金額”和“中標通知書編號”與中標通知書中載明的內容一致；5、“委托單位聯(lián)系人和電話”和“評價意見”一欄與業(yè)主評價意見中載明的內容一致；6、附件材料中每項業(yè)績的證明材料排放順序同本表。三、招標代理機構法定代表人簡況姓名7、性別出生年月年月日照片職務職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學校專業(yè)工程管理資歷年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務身份證復印件本人簽字：年月日四、招標代理機構技術經濟負責人簡況姓名性別出生年月年月日照片職務職稱及注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)年月畢業(yè)于學校專業(yè)工程管理資歷 年傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月單位工作任職務年月至年月8、單位工作任職務年月至年月單位工作任職務身份證復印件本人簽字： 年月日五、工程招標代理機構工程建設類執(zhí)業(yè)注冊資格人員名單序號姓名學歷職稱及專業(yè)是否離退休身份證號 碼執(zhí)業(yè)注冊證書類別及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）從事招標代理業(yè)務年限1234567891011121314151617填表說明：1、按技術經濟負責人、注冊造價工程師工程、其他工程建設類注冊人員的順序依次填寫；2、附件資料中注冊專職人員的證明材料的排放順序同本表。六、工程招標代理機構中級以上專業(yè)技術職稱專職人員名單序號姓名學歷是否離退 休身份證號碼職稱職稱專業(yè)從事招標代理業(yè)務年限123456789101112131415161718填9、表說明：1、已在表五填寫過的專職人員不用填此表；2、附件資料中專職人員的證明材料的排放順序同本表。七、技術經濟專家?guī)煨蛱栃彰ぷ鲉挝宦毞Q或執(zhí)業(yè)注冊資格證書號專業(yè)及突出業(yè)績聯(lián)系電話是否退休1證書號：是或否2證書號：是或否3證書號：是或否4證書號：是或否5證書號：是或否6證書號：是或否7證書號：是或否8證書號：是或否9證書號：是或否10證書號：是或否11證書號：是或否12證書號：是或否13證書號：是或否14證書號：是或否15證書號：是或否16證書號：是或否17證書號：是或否18證書號：是或否八、工程招標代理機構營業(yè)場所、設施辦公條件和管理規(guī)章制度的情況九、工程招標代理機構簡歷十、工程招標代理機構內部職能結構情況（用框圖表示）