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1、重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖約529.2m3分部工程名稱調壓井工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位調壓井75.0m73.5m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、 自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、 核定意見：2、 質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單2、位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖919 m3分部工程名稱洞身開挖及支護工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位洞身0+28.0000+14.000段開挖自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監3、理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、 核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質4、量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖503m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位右攔污墻57.0m59.5m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、 質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司5、監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖475m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位右攔污墻59.5m63.0m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、 自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、6、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖84007、m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位右攔污墻63.0m66.0m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工8、單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖665m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位左攔污墻52m53.5m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、 自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）9、地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖約572m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、10、部位左攔污墻53.5m56.0m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應11、同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖510m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位左攔污墻56.0m58.5m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載12、力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖570m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位左攔污墻58.5m61.0m自評日期 年 月 日施工單位自評意13、見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,14、如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖5000m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位左攔污墻61.0m63.5m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工15、程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱引水隧洞工程單元工程量石方開挖5000m3分部工程名稱進水口土建工程施工單位XX工程公司單元工程名稱、部位左攔污墻63.5m66.0m自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、自評意見：符合質量標準，符合設計要求。2、自評質量等級： 終檢人員： 監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師： 聯合小組核定意見1、核定意見：2、質量等級： 年 月 日保留意見 備查資料清單（1）地質編錄 （2）測量成果 （3）檢測試驗報告（巖心試驗,軟基承載力試驗,結構強度等） （4）影象資料 （5）其它 （基礎（隱蔽）工程聯合驗收簽證） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人XX有限責任公司監理單位XX有限公司XX工程監理部設計單位XX設計研究院施工單位XX工程公司運行管理注： 重要隱蔽單元工程驗收時,設計單位應同時派地質工程師參加,備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”,如有其它資料應在括號內注明資料的名稱。