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1、目錄表A.1 工程開工報審表2表A.2 工程復工申請表3表A.3 施工組織設計報審表4表A.4 方案報審表5表A.5 分包單位資格報審表6表A.6 單位資質報審表7表A.7 人員資質報審表8表A.8 工程控制網測量/線路復測報審表9表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表10表A.10 主要測量器具/試驗設備檢驗報審表11表A.11 質量驗收及評定項目劃分報審表12表A.12 工程材料/構配件/設備報審表13表 A.13 主要設備開箱申請表14表A.14 驗收申請表15表A.15 中間交付驗收交接表16表A.16 計劃/調整計劃報審表17表A.17 費用索賠申請表18表A.18 監理工程2、師通知回復單19表A.19 工程款支付申請表20表A.20 工期變更報審表21表A.21 設備/材料/構配件缺陷通知單22表A.22設備/材料缺陷處理報驗表23表A.23 工程竣工報驗單24表B.1 監理工作聯系單25表B.2 監理工程師通知單26表B.3 工程暫停令27表B.4 設計文件圖紙評審意見及回復單28表B.5 旁站記錄表29表C.1 圖紙交付計劃報審表30表C.2 設計文件報檢表31表C.3 設計變更通知單報檢表32表D.1工作聯系單33表D.2 工程變更申請單34表A.1 工程開工報審表 DL/T5434-2009 工程名稱： 編號：致 項目監理機構我方承擔的 工程，已完成了開工3、前的各項準備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。 施工組織設計（項目管理實施規劃）已審批； 各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格； 施工圖已會檢； 質量驗收及評定項目劃分表已報審； 工程控制網測量/線中復測資料已審核； 質量管理體系、安全環境管理體系滿足要求； 特殊工種/特殊作業人員滿足工程需要； 本工程的施工人力和機械已進場； 物資、材料準備能滿足連續施工的需要； 計量器具、儀表經法定單位檢驗合格； 分包單位資格審查文件已報審； 試驗（檢測）單位資質審查文件已報審； 上道工序已完工并驗收合格。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理部審查意見：項目監理部（章）：總監理工4、程師 日 期 建設管理單位審批意見：建設管理單位（章）：項目經理： 日 期： 填報說明：1本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構各一份，承包單位 份。2.報審中的“”作為附件附在報審表后，項目監理機構審查確認后在框內打“”。3.項目監理機構審查要點：工程各項開工準備是否充分；相關的報審是否已全部完成；是否具備開工條件。表A.2 工程復工申請表 DL/T5434-2009 工程名稱： 編號：致 項目監理機構 第 號工程暫停令指出的 工程停工因素現已全部消除，具備復工條件。特報請審查，請予批準復工。附： 整改自查報告。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監5、理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設管理單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.3 施工組織設計報審表 ( 項目管理實施規劃 ) DL/T5434-2009 工程名稱：天長高郵湖風電場 編號：TCXH-GYH-A3-ZZ-001致 XX監理咨詢有限公司中國風電天長項目監理部： 我方已根據承包合同的有關規定完成了天長高郵湖風電場工程 施工組織總設計（項目管理實施規劃）的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附件：施工組織總設計（項目管理實施規劃）。承包單位（章）：項目經理6、： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式四份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.4 方案報審表 DL/T5434-2009工程名稱：天長高郵湖風電場 編號：TCXH-GYH-A4-02-DQ-002致 XX監理咨詢有限公司中國風電天長 項目監理部：現報上 主控及直流設備安裝作業指導書 ,請審查。附件：主控及直流設備安裝作業指導書 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理7、工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 四 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。特殊 施工技術方案由承包單位總工程師批準,并附驗算結果。表A.5 分包單位資格報審表 DL/T5434-2009 工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 經考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方承擔總包單位的全部責任，請予以審批。附件：1.分包單位資質材料。2.分包單位業績資。分包工8、程名稱(部位)工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例合 計承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理部（章）：總監理工程師：專業監理工程師： 日 期 ： 建設管理單位批準意見： 建設管理單位（章）：項目經理： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包單位總工程師批準,并附驗算結果。表A.6 單位資質報審表DL/T5434-2009工程名稱：天長高郵湖風電場 編號：TCXH-GYH-A6-ZZ-001致 XX監理咨詢有限公司中國風電天長 項目監理機構： 現報上 江蘇匯澤電力工程有限公司 單位9、資質，請予以審批。附件： 江蘇匯澤電力工程有限公司資質承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 四 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.7 人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業人員） DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 現報上 工程施工方案/安全方案/調試方案/特殊施工技術方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節能減排/水土保持/環境保護方案,請審查。附件： 承包單位（章）：項目經理： 10、日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包單位總工程師批準,并附驗算結果。表A.8 工程控制網測量/線路復測報審表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致 項目監理機構： 現報上 工程控制網測量記錄/線路復測記錄,請審驗。附件： 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項11、目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 現報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料,請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期附件：相關檢驗證明文件。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包12、單位各一份。表A.10 主要測量器具/試驗設備檢驗報審表 DL/T5434-2009工程名稱：天長高郵湖風電場工程 編號：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001致： XX監理咨詢有限公司中國風電天長 項目監理機構 現報上擬用于本工程的主要測量(接地電阻測量儀)及其檢驗證明,請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。附件： 測量器具檢驗證明材料。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期接地電阻測量儀112616E2011-0118314江蘇省計量科學研究院/項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一13、式四份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包單位總工程師批準,并附驗算結果。表A.11 質量驗收及評定項目劃分報審表 DL/T5434-2009工程名稱：天長高郵湖風電場 編號：TCXH-GYH-A11-01-001致： XX監理咨詢有限公司中國風電天長 項目監理部； 現報上 升壓站建筑工程 工程質量驗收及評定項目劃分表,請審查。附件：風電場工程質量驗收及評定項目劃分表承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報14、說明：本表一式 四 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.12 工程材料/構配件/設備報審表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構我方于 年 月 日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附件）,現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 請審核。附件： 1、 數量清單、 質量證明文件、 自檢結果、 復試報告 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表 A.13 主要設備開箱申請表 15、DL/T5434-2009 編號：工程名稱合同編號致： 項目監理機構現計劃于 年 月 日在 地點對設備進行開箱檢查驗收，請予以安排。附：擬開箱設備清單承包單位：（蓋章）負責人： 日 期： 項目監理機構意見：項目監理機構：（蓋章）專業監理工程師： 日 期： 填表說明：本表一式四份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位、供貨單位各一份。表A.14 驗收申請表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 我方已完成 工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經三級自檢合格，具備 驗收條件，現報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。附件： 自檢報告 承包單位（章）：項16、目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.15 中間交付驗收交接表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構我方負責施工的 工程現已具備交付 條件,請組織查驗。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 接收單位查驗意見：接收單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由移交承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、接收承包單位各一份。17、表A.16 計劃/調整計劃報審表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 現報上 工程計劃/調整計劃,請審查。附件： 工程計劃/調整計劃承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：1. 本表適用于施工進度計劃、設備采購計劃、設備制造計劃、施工圖交付計劃、設備材料供應計劃、施工進度計劃和調試進度計劃及相應調整計劃。2. 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A18、.17 費用索賠申請表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 根據承包合同條款 條的規定，由于 的原因,我方要求索賠金額（大寫） ，請審批。附件： 1、索賠的詳細理由及經過說明。2、索賠金額計算書。3、證明材料。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.18 監理工程師通知回復單 DL/T5434-2009工程名19、稱：天長高郵湖風電場 編號：TCXH-GYH-A18-001致：XX監理咨詢有限公司中國風電天長 項目監理機構 我方接到編號為 TCXH-GYH-B2-001 的監理工程師通知后，已按要求完成了 施工現場的相關安全 工作，現報上,請予以復查。詳細內容： 1. 施工用電中配電箱及用電設備保護接地和重復接地，已按規范要求整改。2. 用電設備供電線已按要求進行安全防護。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構復查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 三 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.19 工程款支付申請表 DL/T520、434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同價款 元，按合同規定扣除 %預付款和 %質量保證金，特申請支付進度款 元，請審核。附件：工程量清單及計算承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.20 工期變更報審表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構我方承擔 工程施工21、任務，根據合同規定應于 年 月 日竣工,由于 原因，現申請工期變更至 年 月 日竣工，請審批。附件： 說明材料承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表A.21 設備/材料/構配件缺陷通知單 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 在 過程中，發現 設備/材料/構配件存在質量缺陷，請協調處理。附件： 設備/材料/構配件缺陷證明材料承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項22、目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 設備/材料/構配件供貨單位處理意見：設備/材料/構配件供貨單位：（章） 代 表： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/構配件供貨單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.22設備/材料缺陷處理報驗表 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 現報上第 號設備/材料/構配件缺陷通知單中所述設備/材料/構配件存在質量缺陷的處理情況報告,請查看。附件：設備/材料/構配件缺陷修復后證明材料。 設備/材料/構配件供貨單位：（23、章） 承包單位（章）：代 表： 項目經理： 日 期： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/構配件供貨單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.23 工程竣工報驗單 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 我方已按承包合同要求完成了 工程,經三級自檢合格，請予以檢查和驗收。附件： 證明材料承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 審查意見：經初步驗收24、，該工程：、 符合/不符合我國現行法律、法規要求。、 符合/不符合我國現行工程建設標準。、 符合/不符合設計文件要求。、 符合/不符合承包合同要求。、 符合/不符合檔案歸案要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、 項目監理機構、承包單位各一份。表B.1 監理工作聯系單 DL/T5434-2009 工程名稱： 編號：致： 單位主題：內容：項目監理機構（章）：總監理工程師/專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監理機構填寫，抄送相關單位。表B.2 監理工25、程師通知單DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： （單位）主題：內容：限 工作日內回復項目監理機構（章）：總監理工程師/專業監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監理機構填寫，抄送相關單位。表B.3 工程暫停令DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： （承包單位）由于 原因，現通知你方必須于 年 月 日起，對本工程 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 承包單位簽收：建設單位（章）：項目經理： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監理機構填寫，建26、設單位、項目監理機構和承包單位各一份。表B.4 設計文件圖紙評審意見及回復單DL/T5434-2009工程名稱： 編號：工程名稱專 業文件名稱卷冊號第 卷 第 冊文件類別可研 初步設計 司令圖設計 施工圖 標書 其他設計單位評審意見回復意見評審人日期回復人審核人日期日期填報說明：1、本表設計文件圖紙評審意見，由項目監理機構填寫。2、本表回復意見由設計單位填寫，凡需作出設計修改，由設計單位另出設計變更通知單。3、本表一式 份，建設單位、項目監理機構和設計單位各一份。表B.5 旁站記錄表DL/T5434-2009工程名稱： 編號：日期及氣候：施工地點：旁站監理的部位或工序：旁站監理開始時間：旁站監27、理結束時間：施工情況：監理情況：發現問題：處理意見：備注（包括處理結果）：承包單位： 質 檢 員： 日 期： 年 月 日項目監理機構： 旁站監理人員： 日 期： 年 月 日填報說明：本表由項目監理機構填寫，項目監理機構存 份。表C.1 圖紙交付計劃報審表DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構現報上 工程設計計劃/圖紙交付進度計劃，請審查。附件：設計計劃/圖紙交付進度計劃設計單位（章）：設計總工程師： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由設計單位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位和承包單位各一份。表C28、.2 設計文件報檢表DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構現報上 工程 設計文件，請會檢。附件： 設計單位（章）：設計總工程師： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由設計單位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位和承包單位各一份。表C.3 設計變更通知單報檢表DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構現報上 工程設計變更通知單，請會檢。附件： 設計單位（章）：設計總工程師： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由設計單29、位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位和承包單位各一份。表D.1工作聯系單DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 主題：內容：承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理部審查意見：項目監理部（章）專業監理工程師 日 期 填報說明：本表一式 份，由承包單位填寫，抄送相關單位。表D.2 工程變更申請單 DL/T5434-2009工程名稱： 編號：致： 項目監理機構 由于 的原因，茲申請工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：變更詳細說明（包括費用計算）。提出單位（章）：負 責 人： 日 期： 項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 設計單位意見（或另附變更通知單、處理方案）：設計項目部：（章） 設計代表： 日 期： 建設單位意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：工程變更提出單位應附詳細說明，涉及費用變更時，應附費用變更計算。項目監理機構審查確有必要變更，簽署監理意見，設計單位出具設計意見后，報建設單位審查。建設單位同意后，由設計單位出具變更通知單，經項目監理機構組織會檢后，承包單位實施。