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1、表5-3-6斜井、平硐基巖掘進分項工程質量檢驗評定表保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、基巖爆破法掘進必須采用光面爆破，爆破圖表齊全爆破參數選擇合理。光面爆破的施工應符合作業規程的規定2、基巖掘進的臨時支護必須符合作業規程的規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合 格優 良123456789101.寬度( )502000200左上中下右上中下2.高度（ ）502000200頂左中右底中3.坡度10.5評定等級施工單位檢驗結論施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員：年 月 日 監理意見監理單位檢驗結論 監理工程師：年 月 日 工程名稱： 部位：2、 工程量： m表6-2-3 有中腰線巷道模板分項工程質量檢驗評定工程名稱： 部位: 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1.模板、碹胎的材質、結構、規格強度必須符合設計、規程規定2.模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠，其支柱設在硬底或墊板上基本項目檢驗項目(設計值)質量標準測點部位檢查點檢查（抽檢）記錄等級優良率合格優良123456789101. 寬度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2.高度（ ）主要巷道頂上+10+50+10+30中一般巷道下-20+400+30底左右3.模板到巖面的距離（ ）-30-15最小值允許偏差項目檢驗3、項目（ )允許偏差測點部位檢查點檢查（抽檢）記錄合格率等級123456789101. 模板接 縫寬度現澆3砌塊6最大值2.基礎深度（ ）-30+100左右3. 軸線偏移5前后4.兩模間高低差5最大值5接茬平整度15最小值評定等級施工單位檢驗結論：施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日 監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日 表5-3-13水溝（水槽）掘進分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、光爆圖表齊全，參數選擇合理。2、臨時支護必須符合規程規定。允許偏差項目檢查項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽4、查）記錄合格率等級123456781、位 置（ ）-50+100中線至內沿2、寬 度（ ）-30+1503、深 度（ ）-30+150評定等級施工單位檢驗結論 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論 監理工程師：年 月 日 表6-2-5 水溝（水槽）模板分項工程質量檢驗評定表工程名程： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程規定。2、模板組裝架設必須牢固可靠。允許偏差項目檢查項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、中心位置（ ）-50+1005、中線至內沿2、上平面標高（ ）-30+1503、 水溝寬度（ ）-30+1504、 水溝 深度（ ）30評定等級施工單位檢驗結論 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論 監理工程師： 年 月 日 表6-5-14 水溝（水槽）混凝土分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、模板的材質、結構、規格、強度必須符合設計、作業規程的規定。2、模板組裝架設必須牢固可靠。允許偏差項目檢查項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456781、 位 置（ ）50中線至內沿2、上沿標高（ ）26、0腰線至上沿3、深度（ ）304、寬度（ ）305、壁厚（ ）-10左右評定等級施工單位檢驗結論 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論 監理工程師： 年 月 日 水溝蓋板分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量： 塊保證項目檢 驗 項 目質量情況評定情況1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計、規程規定。2、配合比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計和規范規程規定。3、混凝土強度必須符合設計要求，其強度檢驗必須符合有關標準。基本項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101.長度（ ）52.寬7、度（ ）23.厚度（ ）2評定等級施工單位檢驗結論 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論: 監理工程師： 年 月 日注：同一規格水溝蓋板500塊報驗一次，如蓋板內有鋼筋，與鋼筋相關表格一并報驗。表7-2-1錨桿支護分項工程質量檢驗評定表保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1.桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設計要求2.水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合 格優 良123456789101.安裝質量基本密貼壁面密貼壁面楔緊2.抗撥8、力（ ）( )10%不小于設計幫部頂部幫部允許偏差項目檢驗項目(設計值)允許偏差測點部位檢查點檢查(抽查)記錄合格率等級123456789101.間距( ) 排距( )100頂部幫部2.孔深（ ）050幫部頂部幫部3.角度（ ）15幫部頂部幫部4.外露長度露出托板50幫部頂部爆炸材料庫、錨噴巷道0幫部評定等級施工單位檢驗結論： 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日 工程名稱： 部位 ： 工程量： m表7-3-2預應力錨索支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量: m保證項目檢驗項目質量情況評定 情況1、材質、規格、結構9、強度必須符合設計要求2、樹脂錨固劑材料及規格必須符合要求基本項目檢驗項目(設計值)標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123456789101、鉆孔 方向（ ）3 2 2、安裝深度（ ）95%100%3、預應力（ ）-10% 設計允許偏差項目檢驗項目(設計值)允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、孔距（ ）1002、孔深（ ）0+2003、外露長度100評定等級施工單位檢驗結論： 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日 表8-5-8有中、腰線巷道鋼筋網（含金屬網）噴射混凝土支10、護分項工程質量檢驗評定表保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1.鋼筋網的材質、規格、品種焊條質量必須符合設計要求2.網格焊牢，或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污3.水泥、水骨料、外加劑質量必須符合設計要求4.配合比、外加劑摻量必須符合設計要求5.任一組試塊強度代表值不低于設計值，每一組任一塊不低于設計值的85%基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測 點部 位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合 格優 良123456789101.寬度( )（ ）主要巷道左上01500100中下一般巷道右上中501500150下2.高度（ ）主要巷道高中015001003.噴厚（ ）10%不小于設計123允 11、許 偏 差 項 目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101.表面平整度502.基礎深度（ ）10%左右3.網至巖面噴厚保護層噴厚301232040123評定等級施工單位檢驗結論： 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日 工程名稱： 部位： 工程量: m金屬網、托梁支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位: 工程量： m 保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、金屬網的材質、品種、規格符合設計要求 2、托梁桿體的材質、品種、規格符合設計要求 允許偏差項目檢驗項目 (設計值)標12、準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級合格率合格不合格12345金屬網尺 （ ）（ ）金屬網焊接是否牢靠或不牢靠壓茬 （ ）100金屬網格 （ ）托梁排距 （ ）100托梁長度 頂部（ ） 兩邦（ ）020頂部幫部托梁焊接是否牢靠或不牢靠評定等級施工單位檢驗結論： 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日 表16-2-1混凝土地坪分項工程質量檢驗評定表 工程名稱： 部 位： 工程量 m保證項目檢 驗 項 目質量情況評定情況1、水泥、骨料、外加劑的質量必須符合設計、規程規定2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定3、混凝土強度必須符合設計要求允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123456789101、標高（ ）-30+502、表面平整度10最大值評定等級施工單位檢驗結論： 施工負責人(區、隊長)： 檢驗人員： 年 月 日監理意見監理單位檢驗結論： 監理工程師： 年 月 日