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1、序號表格名稱編號1施工單位安全生產許可資質報審表AJ-012施工單位安全生產“三類”管理人員資格報審表AJ-023施工單位特種作業人員資格報審表AJ-034施工組織設計報審表AJ-04套用老表5施工現場臨時用電工程施工組織設計報審表AJ-056施工現場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續報審表AJ-067危險性較大工程(分部分項工程)安全專項施工方案報審表AJ-078大中型施工船機設備、施工安全設施、施工現場臨時用電工程安全許可驗收手續報審表AJ-089安全生產事故及其處理報告AJ-0910安全監理巡視檢查記錄表AJ-1011安全監理旁站記錄表AJ-1112安全監理告知書AJ-1213安全隱患整2、改通知單AJ-1314安全隱患整改結果復查報審表AJ-1415工程暫停施工令AJ-1516工程復工申請報審表AJ-1617工程報告單AJ-1718安全監理專項會議紀要AJ-1819安全監理工作月報AJ-1920安全監理工作總結AJ-20施工單位安全生產許可資質報審表 AJ-01工程名稱如東縣長沙鎮太陽島基礎設施建設三期工程 編號 致: xx港灣工程建設監理有限公司 現呈上我公司安全生產許可證件,請審查證書編號_簽發機構_ _有效期 _ _ _附件:企業安全生產許可證施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 安全資質合格,同意承包 報審資料不符合要求,重新報審 安全資質不合格,不同3、意承包安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。 施工單位安全生產“三類”管理人員資格報審表 AJ-02工程名稱如東縣長沙鎮太陽島基礎設施建設三期工程 編號_致: xx港灣工程建設監理有限公司 現呈上我公司安全生產“三類”管理人員安全生產考核合格證書，請審查。企業主要負責人姓名_證書編號_證書有效期_項目經理姓名_證書編號_證書有效期_項目專職安全管理人員：姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效期附件:“三類”人員的安全生產考核合格證書施 工 單 位項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 資格及數量均符合要求 不符合要求，4、調整后重新報審安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工單位特種作業人員資格報審表 AJ-03工程名稱 如東縣長沙鎮太陽島基礎設施建設三期工程 編號_致：xx港灣工程建設監理有限公司現呈上我項目部特種作業人員安全培訓合格證件.請審查。附件：特種作業人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、計劃在現場工作的起止時間)。特種作業人員安全培訓合格證件。 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 資格符合要求 上報材料不全,補充后重新報審安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工現場臨時用電工程5、施工組織設計報審表 AJ-05工程名稱_ 編號_致:(現場監理機構名稱)_現報上本工程施工現場臨時用電工程施工組織設計，本組織設計由本公司電氣工程技術人員編制，經公司技術部門和安全部門審核及公司技術負責人審查批準。請予以審查和批準。附件: 施工現場臨時用電工程施工組織設計及其審核，審查批準文件。 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:電氣專業監理工程師_ 日期 安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工現場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續報審表AJ-06工程名稱_ 編號_致:(現場監理機構名稱)_我項目部因工程6、需要而搭設的臨時建（構）筑物，已經我公司安全、技術、質量部門檢查驗收合格，現上報，請予審查和批準投入使用。附件：臨時建（構）筑物總平面圖；臨時建（構）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結構型式、層次、層高、用途）；裝配式活動房屋的生產（制造）許可證，產品合格證；公司安全、技術、質量部門檢查驗收意見。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。危險性較大的分部分項工程 安全專項施工方案報審表 AJ-07工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_現報上本工程危險性較大的分部分項工程：安全專7、項施工方案,該方案已經本公司技術負責人審查批準。請予審查批準。附件:專項施工方案及審查批準文件；專家論證審查意見（如有） 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:專業監理工程師 日期 安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。大中型船機設備、施工安全設施、施工現場臨時用電工程 安 全 許 可 驗 收 手 續 報 審 表 AJ-08工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_本工程已進場的施工機械：已搭設完成的施工安全設施：已完工的臨時用電工程,已按建設工程強制性標準規定的要求進行了安全許可驗收,現上報安全許可驗收資料,請8、予審查,批準其投入使用。附件：驗收合格證明材料，施工機械、安全設施使用周期計劃。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 驗收的組織和程序符合規定、資料齊全，同意投入使用。 驗收的組織和程序不符合規定、資料不全，不同意投入使用。安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。安全生產事故及分析處理報告 AJ-09工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_年_月_日_時_分，在_發生 _安全事故，現報告如下：1、事故發生的經過及原因初步分析:2、事故性質的初步認定:3、造成的損失的初步估計及人員傷亡情況:4、已采取的應急措施:5、初步的處理意9、見:待進行現場詳細調查分析后,再作詳細報告。施 工 單 位 項目負責人 日 期 本表由施工單位填報，安全生產監督管理部門、建設、施工、監理各一份。安 全 監 理 巡 視 檢 查 記 錄 表 AJ-10工程名稱 編號_巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時間施工情況:施工安全設施狀況:現場專職安全管理人員或其他施工管理人員在崗情況:發現的問題:已采取的監理措施或處理意見:巡視檢查的監理人員_ 記錄時間_安 全 監 理 旁 站 記 錄 表 AJ-11工程名稱 編號_旁站監理的部位或工序旁站監理的起止時間作業人員執行安全操作規程的情況:現場安全設施齊全和完好狀況:現場臨時供電設施狀況:施工船機設備完好10、及運行情況:抽查特種作業人員持證情況:現場有無存在安全事故隱患:現場專職安全生產管理人員及其他施工管理人員在崗情況:旁站監理人員_ 記錄時間_安 全 監 理 告 知 書 AJ-12工程名稱 編號_致: (被告知單位名稱) 為了有利于安全監理工作的開展,促進工程的安全文明施工,現將以下事項特此告知。希得到貴部的支持和配合。事項：總監理工程師_ 日期_被告知單位(部門)簽收意見:被告知單位(部門)_負責人_日期_本表由監理機構填送，監理、被告之單位各一份。安 全 隱 患 整 改 通 知 單 AJ-13工程名稱 編號_致: (施工單位)_ _經查,在 部位(工序)的施工中,違背了已批準的安全技術措施11、和安全專項施工方案.不符合建設工程強制性標準的規定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析原因,制定措施,落實整改,并于_月_日前,將整改結果上報監理復查。安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_施工單位簽收意見:施工單位 _項目負責人_日 期 _本表由監理機構填送，建設、施工、監理各一份。安全隱患整改結果復查報審表 AJ-14工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_根據號的要求,我們已于_年_月_日完成整改,并由項目部負責人組織了整改核驗,已消除了安全隱患,現特上報申請復查。附件：整改實施情況說明；整改核驗的組織及結論意見。 施工單位 _項目負責人_日 期 _監理機構復查意見:專業監理工12、程師_ 日期_安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。工 程 暫 停 施 工 令 AJ-15工程名稱 編號_致:(施工單位)在_部位(工序)的施工中，由于_的原因，現我部經建設單位同意，通知你于_年_月_日_時_分前，對(部位或工序)暫停施工，待完成整改并獲批準后再行復工。總監理工程師_ 日期_施工單位簽收意見：施工單位 _項目負責人_日 期 _建設單位意見：建設單位代表_日期_本表由監理機構填報,安全生產監督管理部門、建設、施工、監理各一份。工 程 復 工 申 請 報 審 表 AJ-16工程名稱 編號_致: (現場監理機構名稱) 鑒于_工程停工13、因素(工程暫停施工令第_號)已經整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗，現特申請批準復工。附件：安全事故隱患整改實施情況的說明；整改核驗的組織及結論意見。施工單位 _項目負責人_日 期 _監理機構審查意見：安全監理人員_日期_總監理工程師_日期_建設單位意見：建設單位代表_日期_本表由監理機構填報,安全生產監督管理部門、建設、施工、監理各一份。工 程 報 告 單 AJ-17工程名稱 編號_致: (建設單位或安全生產監督管理部門) 根據交通部關于公路水運工程安全生產監督管理辦法等規定，現將有關事項特此報告如下：監 理 機 構 _總監理工程師_日 期 _本表由監理機構填送,監理、送達單位各一份14、。安 全 監 理 專 項 會 議 紀 要 AJ-18工程名稱 編號_會議地點會議時間會議主持單位會議主持人會議主要議項：會議出席人員簽 到 者工 作 單 位職 務記錄整理單位記錄整理人會議紀要附于本表之后，由會議主持單位整理會議記錄，并起草成文，會議紀要送達出席會議的各單位。安 全 監 理 工 作 月 報 AJ-19工程名稱 編號_第_期_年 _月 _日 _年 _月 _日內容提要： 本月施工安全生產情況簡要介紹; 本月施工安全監理的主要工作及效果; 施工單位安全生產保證體系運行情況及現場安全文明施工狀況的評價; 危險性較大分部分項工程施工安全狀況分析; 安全生產問題及安全生產事故的分析處理情況; 當月簽發的有關安全監理文件; 下月安全監理工作的計劃打算; 有關安全生產及安全監理工作的照片.監 理 機 構 _總監理工程師 _