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1、表1 排架搭設前作業部位安全許可檢查表施工單位分部工程名稱施工部位（高程樁號）檢查日期 檢查項目檢 查 要 點檢查結果備注邊坡清理邊坡清理干凈，無危石及浮碴符合 不符合預留洞口、孔口清理預留洞口、孔口周邊清理干凈，無雜物符合 不符合安全防護措施馬道、開口線、豎井井口防護擋墻或欄桿設置到位且符合安全要求。符合 不符合工完場清施工垃圾、雜物全部清除符合 不符合架子隊申報意見專職安全員簽字： 年 月 日安環部安全許可檢查意見專職安全員簽字： 年 月 日注：1、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求 2、本表由架子隊負責填寫申報，安環部檢查許可并存檔。表2 排架搭設過程安全監控表2、施工單位分部工程名稱施工部位（高程樁號）排架用途搭設高度作業級別檢查日期檢查項目檢 查 要 點檢查結果落實安全規章制度1、作業班組是否有班組長跟班監控指導有 無 2、架子工、焊工、電工等是否持有特種作業證有 無3、作業前是否對全體作業人員進行安全技術交底已交底 未交底4、每班是否按要求開展班前會、預知危險活動開展 未開展搭設過程控制措施1、現場存在交叉作業危險時，是否做好協調工作和安全防護是否2、安排監護人員、設置警戒區域、懸掛警示牌是否到位已到位未到位3、作業班組是否按報批施工措施方案作業是否4、是否嚴格按作業程序書落實安全措施是否5、材料及工具應用繩索進行上下傳遞，無拋投違章行為符合不符合3、6、鋼管材質和扣件質量均應符合規范要求，且桿件連接固定牢靠符合不符合7、剪刀撐、斜撐、掃地桿應按要求及時設置符合不符合8、連墻件應按設計要求及時設置，拉桿連接固定牢靠符合不符合9、上、下爬梯和通道應按標準要求隨排架上升及時設置符合不符合10、臨空面應搭設防護欄桿，無開放部位符合不符合11、搭設操作平臺、跳板應及時綁扎牢固，無空檔部位符合不符合12、按防護要求及時掛設密目安全網已掛設未掛設13、電焊作業時是否在下方采取消防措施（澆濕竹夾板，配備滅火器，安排消防監護人員等）已采取未采取14、每單元完工是否經技術、工程、質量、安監人員檢查驗收合格簽證后，進入下一單元作業已驗收 未驗收監督檢查與隱患整4、改1、安全管理人員是否對搭設全過程跟蹤檢查監控是 否2、檢查發現違章作業后是否有糾正處罰手段有無3、檢查發現隱患問題是否及時下發隱患整改通知單已下發 未下發4、對落實隱患整改情況是否進行復查驗證，實現閉合已閉合 未閉合檢查部門 安全環保部 工區 技術部 質量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處置措施現場立即整改 下發隱患整改通知單 下發處罰單 下發停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設過程專項（聯合）檢查使用； 2、需要補充說明的事項，在備注欄表述； 3、由安環部負責存檔。表3 排架搭設完工安全許可驗收表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設高度作業級別完工日期檢查項目檢 查 要 點檢查5、結果備注施工技術要求嚴格按報經批準的施工詳圖和技術要求搭設符合 不符合構件材質及規格要求構件材質和規格符合要求，無影響強度和剛度的彎曲或破損，桿件連接和焊接質量滿足要求。符合 不符合排架基礎底座排架基礎承載力足夠，底座穩固，有防止支撐滑動與下沉等措施。符合 不符合立桿、橫桿間距和搭接立桿、橫桿的布置間距和接頭符合設計要求，扣件連接牢固，橫桿水平和立桿垂直度符合規定。符合 不符合作業平臺腳手板鋪設操作平臺鋪設的腳手板符合要求符合 不符合連墻件設置連墻件設置符合要求符合 不符合剪刀撐設置斜撐和平聯的布置與安裝符合設計要求符合 不符合安全防護設施作業平臺四周、臨空邊設有護欄，有防止墜落的水平安全網和6、防止物體打擊的防護棚。符合 不符合上下爬梯或通道安裝有符合規定的上下爬梯和通道，有防踏空措施。符合 不符合安全標識有明顯的限載標志及安全警示標志牌符合 不符合架子隊申報意見簽字： 年 月 日聯合驗收許可意見安環部工區技術部質量部監理簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期： 注：1、作業級別按作業高度分為：2 m一級5m； 5 m二級15m；15 m三級30m；四級30m； 2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求； 3、本表一式兩份，由作業廠隊和安環部各持一份存檔。表4 排架使用過程安全監控表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設高度作業級別檢查日7、期檢查項目檢 查 要 點檢查結果安全規章制度落實情況1、排架是否經過完工安全許可驗收并履行驗收簽證是否2、排架上施工作業是否制定有專項安全技術措施有 無3、作業班組是否有班組長跟班監控指導有 無4、安全管理人員是否履行巡視檢查職責是 否5、特殊工種是否持有特種作業證有 無6、作業前是否對全體作業人員進行安全技術交底及崗前安全培訓已交底 未交底7、每班是否按要求開展班前會、預知危險活動開展 未開展使用過程控制措施1、排架使用全過程是否安排有專人值班看護有 無2、每班開工前是否經作業負責人和安監員對排架的結構、安全防護及作業環境檢查確認后，方允許上排架作業。已檢查未檢查3、排架是否有明顯的限載、禁8、止等必須的安全警示標牌有無4、作業人員是否正確穿戴勞保著裝和采取“雙保險”作業正確 不正確5、排架上需要堆放的構件和材料是否用繩索或鐵絲綁扎固定，零散物件和工具是否設置工具箱（袋）是否6、施工中需要移動操作平臺或擋腳板，是否做到及時恢復原狀。做到未做到7、施工中做到保證不改變排架驗收時的結構（包括連墻件、立桿、橫桿、斜撐、拉條、卡扣等），無擅自改變結構現象符合不符合8、排架上所有焊機、焊把線、照明線、打磨機具線是否采取絕緣可靠的電纜和漏電保護措施。已采取未采取9、排架上進行動火作業是否采取有效防火隔離措施（配備水管及滅火器、清除或隔離易燃材料、澆濕竹夾板、派專人監護和檢查消除火災隱患等）有措施9、無措施10、嚴禁交叉作業，存在交叉作業時是否事先協調好作業關系。已協調未協調監督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對使用過程跟蹤檢查監控是 否2. 檢查發現違章作業是否有糾正處罰手段有無3. 檢查發現隱患問題是否及時下發隱患整改通知單已下發 未下發4. 對落實隱患整改情況是否進行得查驗證，實現閉合已閉合未閉合檢查部門 安全環保部 工區 技術部 質量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處置措施現場立即整改 下發隱患整改通知單下發處罰單 下發停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設過程專項（聯合）檢查使用；2、需要補充說明的事項，在備注欄表述；3、由安環部負責存檔。表5 排架拆除安全許可驗收表施10、工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設高度作業級別計劃拆除日期檢查項目施 工 要 求檢查結果備 注排架施工項目完工系統錨桿、噴砼、封錨、永久監測、缺陷處理等已經完工，并驗收合格。符合 不符合拆除方案排架拆除施工方案應經過審批符合 不符合排架結構完整排架整體結構應完整可靠符合 不符合相鄰排架結構對有連接的相鄰排架，應采取相應措施，保證排架結構（包含桿件、斜撐、爬梯通道、安全防護等）拆除后不會影響相鄰排架使用符合 不符合安全措施邊坡雜物清理完成，坡面干凈符合 不符合排架上材料和雜物應清理干凈符合 不符合排架下方施工設備及臨時設施撤離，拆除范圍警戒、警示措施到位符合 不符合拆除前的各項準備工作已完備11、符合 不符合架子隊申報意見 簽字： 年 月 日聯合驗收許可意見技術部質量管理部工區安全環保部簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：注：1、作業級別按作業高度分為：2 m一級5m； 5 m二級15m；15 m三級30m；四級30m；2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求；3、本表一式兩份，由架子隊和安環部各持一份存檔。表7.2.5.7-6 排架拆除過程安全監控表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設高度作業級別計劃拆除日期檢查項目檢 查 要 點檢查結果落實安全規章制度1、排架拆除是否經過安全許可檢查批準是否2、作業班組是否有帶班職工跟班監控指導有 無3、架子12、工、焊工、電工是否持有特種作業操作證有 無4、作業前是否對全體作業人員進行安全技術交底及崗前安全培訓已交底 未交底5、班前會、預知危險活動是否每班按要求開展開展 未開展拆除過程控制措施1、現場存在交叉作業時是否做好協調工作及安全防護是否2、安排安全哨、設置警戒區域、懸掛警示牌是否到位已到位 未到位3、每班拆除前是否經作業負責人和安全員對排架的結構、安全防護及作業環境檢查確認后，方安排作業人員上排架作業確認 未確認4、作業班組是否嚴格按作業程序指導書要求進行作業是 否5、拆除作業應遵守“自上而下、先搭后拆”原則，逐層按照順序（操作平臺、梯道、防護設施、剪刀撐、連墻件）拆除符合不符合6、拆除的材料13、是否做到用繩索捆牢下傳、無向下拋投和堆放在排架上的現象已做到未做到7、拆除時動火作業是否在下方采取消防措施（清除易燃物、澆濕竹夾板、安排消防監護人員、配足滅火器材）采取未采取續表監督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對拆除全過程跟蹤檢查監控是 否2. 檢查發現違章作業后是否有糾正處罰手段有 無3. 檢查發現較大隱患問題是否立即責令停止作業、下發停工整改指令，待落實整改后恢復作業已整改 未整改4. 對落實隱患整改情況是否進行復查驗證，實現閉合已閉合未閉合檢查部門 安全環保部 工區 技術部 質量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處理措施現場立即整改 下發隱患整改通知單 下發處罰單 下發停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設過程專項（聯合）檢查使用； 2、需要補充說明的事項，在備注欄表述； 3、由安環部負責存檔。