小型節水灌溉工程外觀質量評定辦法和外觀質量評定表(27頁).doc
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2022-10-27
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1、 小型節水灌溉工程外觀質量評定辦法B.1 基本規定 小型節水灌溉工程外觀質量評定辦法,按工程類型分為:渠道防滲工程、管道輸水工程、噴灌工程、微灌工程、雨水集蓄利用工程5類,渠道防滲工程按水利水電工程施工質量檢驗與評定規程SL176規定執行。 本附錄中的外觀質量評定表列出的某些項目,如實際工程無該項內容,應在相應檢查、檢測欄內用斜線“/”表示;工程有附錄中未列出的項目時,應根據工程情況和有關技術標準進行補充。其質量標準及標準分應由建設單位組織監理、設計、施工等單位研究確定后報工程質量監督機構核備。 工程外觀質量由工程外觀質量評定組負責。1 工程外觀質量評定組由建設、監理、設計單位各派1-2人,施2、工及運行管理單位各1人組成。2 外觀質量評定表由外觀質量評定組根據現場檢查、檢測結果填寫。3 各項目外觀質量評定等級分為四級,各級標準得分按表確定。表B.1.3 外觀質量等級與標準得分評定等級檢測項目測點合格率(%)各項評定得分一級100該項標準分二級該項標準分90%三級該項標準分70%四級70.004 各項測點數不少于10點。B.2 管道輸水工程外觀質量評定方法B.2.1 管道輸水工程外觀質量評定表見表B.2.1。表B.2.1 管道輸水工程外觀質量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期年 月 日項次項目標準分(分)評定得分(分)備注一級100%二級90%三級70%四級01提水(加壓)設3、備252連接管道103地埋管道回填154附屬裝置155附屬建筑物156給水栓(出水口)20合計應得 分,實得 分,得分率 %外觀質量評定組成員單 位單位名稱職稱簽名建設單位監 理設 計施 工運行管理工程質量監督機構核定意見: 核定人:(簽名)加蓋公章年 月 日 管道輸水工程外觀質量評定標準按表B.2.2確定。表B.2.2 管道輸水工程外觀質量評定標準項次項目檢查、檢測內容質量標準1提水(加壓)設備現場檢查一級:安裝位置符合設計要求,平穩整齊,設備無損壞和銹蝕,表面清潔;二級:安裝位置符合設計要求,基本平穩整齊,設備無損壞和銹蝕,表面基本清潔;三級:安裝位置基本符合設計要求,基本平穩整齊,設備無4、損壞和銹蝕,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者2連接管道現場檢查一級:管道連接平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層均勻完整,焊縫表面成型均勻致密,表面清潔;二級:管道連接基本平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層均勻完整,焊縫表面成型均勻致密,表面基本清潔;三級:管道連接基本平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層基本均勻完整,焊縫表面成型基本均勻致密,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者3地埋管道回填現場檢查一級:回填密實均勻,表面平整;二級:回填密實均勻,表面基本平整;三級:回填基本密實均勻,表面基本平整;四級:達不到三級標準者4附屬裝置控制裝置(閘閥)現場檢查一級:安裝牢固可靠,防腐層均勻完5、整,表面清潔;二級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者量測裝置(水表)現場檢查水表的上游和下游要安裝必要的直管段,上游直管段的長度不小于10D,下游直管段不小于5D,(D為水表的公稱口徑);水表上、下游直管段要同軸安裝,字面朝向有利于觀察方向,箭頭方向與水流方向相同;拆裝和抄表方便。一級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝位置基本符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三6、級標準者安全保護裝置(進排氣閥、安全閥)現場檢查一級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層均勻完整,表面清潔;二級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:位置符合設計要求,安全閥基本鉛垂安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者5附屬建筑物閥門井(泄水井)現場檢查井底距承口或法蘭盤的下緣不得小于300mm,井壁與承口或法蘭盤(與管道垂直方向)外緣的距離,當管徑小于或等于 400mm 時,不應小于250mm;當管徑在400mm500mm之間時,不應小于300mm;當管徑大于或等于500mm 時,不應小于350mm。一級:砌筑位置、尺寸符7、合設計要求,表面平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;二級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;三級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;砌體灰漿基本飽滿,灰縫基本平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;四級:達不到三級標準者鎮(支)墩現場檢查符合設計及相關規范要求交叉建筑物現場檢查符合設計及相關規范要求6給水栓(出水口)現場檢查一級:安裝位置、間距符合設計要求,連接平順,防腐層均勻完整,保護設施牢固可靠;二級:安裝位置、間距符合設計要求,連接基本平順,防腐層均勻完整,保護設施基本牢固可靠;三級:安裝位置、間距8、基本符合設計要求,連接基本平順,防腐層基本均勻完整,保護設施基本牢固可靠;四級:達不到三級標準者B.3 噴灌工程外觀質量評定方法 噴灌工程外觀質量評定按表B.3.1確定。表B.3.1 噴灌工程外觀質量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期 年 月 日項次項目標準分(分)評定得分(分)備注一級100%二級90%三級70%四級01提水(加壓)設備252水泵連接管道53地埋管道回填154附屬裝置155附屬建筑物106噴頭及支架157噴灌機158910111213合計應得 分,實得 分,得分率 %外觀質量評定組成員單 位單位名稱職稱簽名建設單位監 理設 計施 工運行管理工程質量監督機構核定意見:9、 核定人:(簽名)加蓋公章年 月 日 噴灌工程外觀質量評定標準按表B.3.2確定。表B.3.2 噴灌工程外觀質量評定標準項次項目檢查、檢測內容質量標準1提水(加壓)設備現場檢查一級:安裝位置符合設計要求,平穩整齊,設備無損壞和銹蝕,表面清潔;二級:安裝位置符合設計要求,基本平穩整齊,設備無損壞和銹蝕,表面基本清潔;三級:安裝位置基本符合設計要求,基本平穩整齊,設備無損壞和銹蝕,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者2水泵連接管道現場檢查一級:管道連接平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層均勻完整,焊縫表面成型均勻致密,表面清潔;二級:管道連接基本平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層均勻完整,焊縫表10、面成型均勻致密,表面基本清潔;三級:管道連接基本平順,安裝牢固,金屬管道與管件防腐層基本均勻完整,焊縫表面成型基本均勻致密,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者3地埋管道回填現場檢查一級:回填密實均勻,表面平整;二級:回填密實均勻,表面基本平整;三級:回填基本密實均勻,表面基本平整;四級:達不到三級標準者。4附屬裝置控制裝置(閘閥)現場檢查一級:安裝牢固可靠,防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者量測裝置(水表)現場檢查水表的上游和下游要安裝必要的直管段,上游直管段的長度不小于11、10D,下游直管段不小于5D,(D為水表的公稱口徑);水表上、下游直管段要同軸安裝,字面朝向有利于觀察方向,箭頭方向與水流方向相同;拆裝和抄表方便。一級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝位置基本符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者安全保護裝置(進排氣閥、安全閥)現場檢查一級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層均勻完整,表面清潔;二級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:位置符合設計要求,安全閥基本鉛垂12、安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者5附屬建筑物閥門井(泄水井)現場檢查井底距承口或法蘭盤的下緣不得小于300mm,井壁與承口或法蘭盤(與管道垂直方向)外緣的距離,當管徑小于或等于 400mm 時,不應小于250mm;當管徑在400mm500mm之間時,不應小于300mm;當管徑大于或等于500mm 時,不應小于350mm。一級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;二級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;三級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;13、砌體灰漿基本飽滿,灰縫基本平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;四級:達不到三級標準者6噴頭、豎管及支架現場檢查噴頭間距允許偏差100cm。一級:安裝位置、間距符合設計要求,連接牢固可靠,豎管鉛直,支架穩固;二級:安裝位置、間距符合設計要求,連接牢固可靠,豎管基本鉛直,支架基本穩固;三級:安裝位置、間距基本符合設計要求,連接牢固可靠,豎管基本鉛直,支架基本穩固;四級:達不到三級標準者7噴灌機現場檢查符合相關規范要求。B.4 微灌工程外觀質量評定方法 微灌工程外觀質量評定按表B.3.1確定。表B.4.1 微灌工程外觀質量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期年 月 日項次項目標準分(分)評定14、得分(分)備注一級100%二級90%三級70%四級01首部樞紐(含提水加壓設備)252地埋管道回填153地面管道154附屬裝置155閥門井106灌水器20合計應得 分,實得 分,得分率 %外觀質量評定組成員單 位單位名稱職稱簽名建設單位監 理設 計施 工運行管理工程質量監督機構核定意見: 核定人:(簽名)加蓋公章年 月 日 微灌工程外觀質量評定標準按表B.4.2確定。表B.4.2 微灌工程外觀質量評定標準項次項目檢查、檢測內容質量標準1首部樞紐(含提水加壓設備)現場檢查一級:安裝位置、尺寸符合設計要求,設備排列整齊,連接管道順直,油漆防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝位置、尺寸符合設計要求,15、設備排列基本整齊,連接管道順直,油漆防腐層均勻完整,表面清潔;三級:安裝位置、尺寸符合設計要求,設備排列基本整齊,連接管道基本順直,油漆防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者2地埋管道回填現場檢查一級:回填密實均勻,表面平整,無沉陷;二級:回填密實均勻,表面基本平整,局部沉陷;三級:回填基本密實均勻,表面基本平整,多處沉陷;四級:達不到三級標準者3地面管道現場檢查一級:安裝位置準確,連接平順、牢固;二級:安裝位置準確,連接基本平順、牢固,PE管局部扭曲;三級:安裝位置準確,連接基本平順、牢固,PE管多處扭曲;四級:達不到三級標準者4附屬裝置控制裝置(閘閥)現場檢查一級:安裝牢16、固可靠,防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者量測裝置(水表)現場檢查水表的上游和下游要安裝必要的直管段,上游直管段的長度不小于10D,下游直管段不小于5D,(D為水表的公稱口徑);水表上、下游直管段要同軸安裝,字面朝向有利于觀察方向,箭頭方向與水流方向相同;拆裝和抄表方便。一級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層均勻完整,表面清潔;二級:安裝位置符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:安裝位置基本符合設計要求,牢固可靠,防腐層基本均勻完整,表面基本17、清潔;四級:達不到三級標準者安全保護裝置(進排氣閥、安全閥)現場檢查一級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層均勻完整,表面清潔;二級:位置符合設計要求,安全閥鉛垂安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;三級:位置符合設計要求,安全閥基本鉛垂安裝;防腐層基本均勻完整,表面基本清潔;四級:達不到三級標準者5閥門井(泄水井)現場檢查井底距承口或法蘭盤的下緣不得小于300mm,井壁與承口或法蘭盤(與管道垂直方向)外緣的距離,當管徑小于或等于 400mm 時,不應小于250mm;當管徑在400mm500mm之間時,不應小于300mm;當管徑大于或等于500mm 時,不應小于350mm。一級:砌筑位18、置、尺寸符合設計要求,表面平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;二級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;砌體灰漿飽滿,灰縫平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;三級:砌筑位置、尺寸符合設計要求,表面基本平整;砌體灰漿基本飽滿,灰縫基本平整;井圈、井蓋完整無損,安裝平穩;四級:達不到三級標準者6灌水器現場檢查一級:安裝位置、間距符合設計要求,毛管、滴灌管(帶)鋪設順直,連接牢固可靠;二級:安裝位置、間距符合設計要求,毛管、滴灌管(帶)鋪設基本順直,連接牢固可靠;三級:安裝位置、間距基本符合設計要求,毛管、滴灌管(帶)鋪設基本順直,連接牢固可靠;四級:達不到三級標準者B19、.5 雨水集蓄利用工程外觀質量評定方法B.5.1 雨水集蓄利用工程外觀質量評定按表B.5.1確定。表B.5.1 雨水集蓄利用工程外觀質量評定表單位工程名稱施工單位主要工程量評定日期項次項目標準分評定得分(分)備注一級100%二級90%三級70%四級01人工硬化集流面 252蓄水工程外部尺寸 103蓄水工程表面平整度 154蓄水工程表面 155沉沙池表面 56提水設備 57灌溉工程 258910111213合計應得 分,實得 分,得分率 %外觀質量評定組成員單位單位名稱職稱簽名建設單位監理設計施工運行管理工程質量監督機構核定意見: 核定人:(簽名)加蓋公章年 月 日注:量大時,標準分采用括號內數20、值 集雨節灌工程外觀質量評定標準按表B.5.2確定。表B.5.2 雨水集蓄利用工程外觀質量評定標準項次項目檢查、檢測內容質量標準1人工硬化集流面1)混凝土面現場檢查一級:混凝土表明無裂縫、蜂窩、麻面等缺陷二級:缺陷面積之和不大于3%總面積;三級:缺陷面積之和為總面積3%5%;四級:達不到三級標準者2)塑膜現場檢查一級:膜面無破損等缺陷二級:缺陷面積之和不大于3%總面積;三級:缺陷面積之和為總面積3%5%;四級:達不到三級標準者2蓄水工程外部尺寸1) 圓形水窖窖口直徑允許偏差為1.0cm窖體深度允許偏差為3.0cm窖體直徑允許偏差為3.0cm2)方(矩)形水窖窖 長允許偏差為3.0cm窖 寬允許21、偏差為3.0cm窖 高允許偏差為3.0cm3蓄水工程表面平整度1)混凝土面、砂漿抹面用2m直尺檢測,不大于1cm/2m2)漿砌石、磚砌用2m直尺檢測,不大于2cm/2m4蓄水工程表面1)現澆混凝土一級:表面平整光潔,無質量缺陷二級:表面平整,局部存在裂縫、蜂窩麻面等質量缺陷,面積不大于3%,且已處理合格;三級:表面平整,局部存在裂縫、蜂窩麻面等質量缺陷,缺陷面積之和為總面積3%5%,且已處理合格;四級:達不到三級標準者2)漿砌石一級:石料外形尺寸一致,勾縫平順美觀,大面平整,露頭均勻,排列整齊;二級:石料外形尺寸基本一致,勾縫平順,大面平整,露頭較均勻;三級:石料外形尺寸基本一致,勾縫平順,大22、面基本平整,露頭基本均勻;四級:達不到三級標準者5沉沙池表面混凝土護面現場檢查一級:表面光滑平整,無質量缺陷;二級:表面平整,局部蜂窩、麻面、錯臺及裂縫等質量缺陷面積不大于3%,且已處理合格;三級:表面平整,局部蜂窩、麻面、錯臺及裂縫等質量缺陷,缺陷面積之和為總面積3%5%,且已處理合格;四級:達不到三級標準者6提水設備電潛泵、手壓泵一級:位置安裝合理、泵體連接牢固,運行正常;二級:位置安裝合理、泵體連接牢固,運行較正常;三級:位置安裝合理、泵體連接牢固,運行基本正常;四級:達不到三級標準者7灌溉工程首部樞紐一級:配套設備齊全,布置合理,固定連接牢固,表面清潔;一級:配套設備齊全,布置較合理,23、固定連接牢固,表面清潔;三級:配套設備齊全,布置基本合理,固定連接牢固,表面清潔;四級:達不到三級標準者管道鋪設一級:管道鋪設順直,管件連接牢固,灌水器布置合理;二級:管道鋪設順直,管件連接牢固,灌水器布置較合理;三級:管道鋪設基本順直,管件連接牢固,灌水器布置基本合理;四級:達不到三級標準者附錄C 工程驗收應提供的資料清單表C 工程驗收應提供的資料清單序號資料名稱建設單位驗收竣工驗收項目驗收資料提供單位大中型工程小型工程分部工程驗收單位工程驗收完工驗收1工程建設管理工作報告建設單位2工程建設監理工作報告監理單位3工程設計工作報告設計單位4工程施工管理工作報告施工單位5工程質量評定報告質量監督24、機構6運行管理工作報告*運行管理單位7效益分析報告*建設單位8工程建設大事記建設單位9擬驗收工程清單、未完成工程清單、未完成工程的建設安排及完成時間建設單位10主管部門歷次監督、檢查及整改等的書面意見建設單位注:符號“”表示“應提供”,符號“*”表示“宜提供”或“根據需要提供”。附錄D 工程驗收備查資料清單表D 工程驗收備查資料清單序號資料名稱建設單位驗收竣工驗收項目驗收資料提供單位大中型工程小型工程分部工程驗收單位工程驗收完工驗收1前期工作文件及批復文件建設單位2主管部門批復文件建設單位3招投標文件建設單位4合同文件建設單位5工程項目劃分資料建設單位6單元工程質量評定資料施工單位7分部工程質25、量評定資料建設單位8單位工程質量評定資料建設單位9工程外觀質量評定資料建設單位10工程質量管理有關文件參建單位11工程施工質量檢驗文件施工單位12工程監理資料*監理單位13施工圖設計文件設計單位14工程設計變更資料設計單位15工程竣工圖紙施工單位16重要會議記錄建設單位17試壓或試運行報告參建單位18質量缺陷備案表監理單位19質量事故資料建設單位20竣工決算及審計資料建設單位21工程建設中使用的技術標準參建單位22其他檔案資料根據需要由有關單位提供 注:符號“”表示“應提供”,符號“*”表示“宜提供”或“根據需要提供”。附錄E 分部工程驗收鑒定書格式編號:節水灌溉工程項目分部工程驗收鑒定書單位26、工程名稱:分部工程名稱: 施 工 單 位: 分部工程驗收工作組年 月 日概況(包括驗收依據、組織機構、驗收過程)一、開工完工日期二、工程內容三、施工過程及完成的主要工程量四、質量事故及缺陷處理情況五、擬驗工程質量評定(包括單元工程、主要單元工程個數、合格率和優良率,施工單位自評結果,監理單位復核意見,分部工程質量等級評定意見)六、驗收遺留問題及處理意見七、驗收結論八、保留意見(保留意見人簽字)九、分部工程驗收組成員簽字表十、附件:驗收遺留問題處理記錄 附錄F 單位工程驗收鑒定書格式編號:節水灌溉工程項目單位工程驗收鑒 定 書 單位工程驗收工作組年 月 日建設單位:設計單位:施工單位:監理單位:27、質量監督單位:運行管理單位:驗收主持單位:驗收時間: 年 月 日驗收地點:概況(包括驗收依據、組織機構、驗收過程)一、單位工程概況(一)單位工程名稱及位置(二)單位工程主要建設內容(三)單位工程建設過程(包括開工、完工時間,施工中采取的主要措施)二、驗收范圍三、單位工程完成情況和完成的主要工程量四、單位工程質量評定(一)分部工程質量評定(二)工程外觀質量評定(三)工程質量檢測情況(四)單位工程質量等級評定意見五、單位工程驗收遺留問題及處理意見六、意見和建議七、結論八、保留意見(應有本人簽字)九、單位工程驗收組成員簽字表 附錄G 完工驗收鑒定書格式編號:節水灌溉工程項目完工驗收鑒 定 書 完工驗28、收工作組年 月 日建設單位:設計單位:施工單位:監理單位:質量監督單位:運行管理單位:驗收主持單位:驗收時間: 年 月 日驗收地點:概況(包括驗收依據、組織機構、驗收過程)一、工程概況(一)工程名稱及位置(二)工程主要建設內容(三)工程建設過程(包括開工、完工時間,施工中采取的主要措施)二、驗收范圍三、工程完成情況和完成的主要工程量四、工程質量評定(一)工程質量評定(二)工程外觀質量評定(三)工程質量檢測情況(四)工程質量等級評定意見五、完工驗收遺留問題及處理意見六、意見和建議七、結論八、保留意見(應有本人簽字)九、完工驗收組成員簽字表 附錄H 竣工驗收申請報告內容要求一、 工程基本情況二、 29、竣工驗收條件的檢查結果三、 尾工情況及安排意見四、 驗收準備工作情況五、 建議驗收時間、地點和參加單位六、 附件:竣工驗收工作報告前言1 工程概況(1)工程名稱及位置(2)工程主要建設內容(3)工程建設過程2 工程項目完成情況(1)完成工程量與批復工程量比較(2)工程驗收情況(3)工程投資完成與審計情況(4)工程項目運行情況3 工程項目質量評定4 建設單位自驗遺留問題處理情況5 尾工情況及安排意見6 存在問題及處理意見7 結論附錄J 竣工驗收鑒定書格式節水灌溉工程竣工驗收鑒 定 書 節水灌溉工程竣工驗收委員會年 月 日前言(包括驗收依據、組織單位、驗收過程等)一、工程設計與完成情況(一)工程名30、稱及位置(二)工程主要任務與作用(三)工程設計主要內容1.工程立項、設計批復文件2.設計標準、規模及主要技術經濟指標3.建設內容與建設工期4.工程投資及投資來源(四)工程建設有關單位(五)工程施工過程1.工程開工、完工時間2.重大設計變更(六)工程完成情況和完成的工程量二、建設單位驗收情況 三、歷次驗收提出主要問題的處理情況四、工程質量 (一)工程質量監督 (二)工程項目劃分 (三)工程質量評定五、概算執行情況 (一)投資計劃下達及資金到位情況 (二)投資完成情況 (三)預計未完工工程投資及預留情況 (四)竣工財務決算報告編制 (五)審計六、工程尾工安排七、工程運行管理情況 (一)管理機構、人員和經費情況 (二)工程移交八、工程初期運行及效益 (一)初期運行管理 (二)初期運行效益(三)初期運行監測資料分析九、意見與建議十、結論十一、保留意見(應有本人簽字)十二、驗收委員會成員和被驗收單位代表簽字表