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1、 工程勘察資質(zhì)申請表申報企業(yè)： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期： XXXX年XX月XX日 填 表 須 知一、工程勘察資質(zhì)申請表系申請工程勘察資質(zhì)的專用表格。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質(zhì)時需提交本表，為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表應(yīng)與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，2、一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級范圍首次申請 升級 增項(xiàng) 延續(xù) 重新核定 吸收合并 整體改制 跨省變更 其他指標(biāo)類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況綜合指標(biāo)1注冊資本2機(jī)構(gòu)章程-3資質(zhì)證書-4辦公場所或房屋租賃合同-5其他（改制證明、設(shè)備等）人員指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績指標(biāo)8工程業(yè)績誠信記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是 否 核驗(yàn)人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見） 負(fù) 責(zé) 人（簽字）： 初審部門（蓋3、章）： 年 月 日注：1.初審部門印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無效；2.本表誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報住房城鄉(xiāng)建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報住房城鄉(xiāng)建設(shè)部審查。本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日企業(yè)法定代表人聲明申 請 情 況現(xiàn)有資質(zhì)4、及取得時間此次申請內(nèi)容首次申請 升級 增項(xiàng) 延續(xù) 重新核定 吸收合并 整體改制 跨省變更 其他工程勘察資質(zhì)類別及等級 綜合資質(zhì) 專業(yè)資質(zhì)： 巖土工程（分項(xiàng)）專業(yè)資質(zhì)： 勞務(wù)資質(zhì)： 法定代表人（簽名） 公章一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務(wù)總工程師學(xué)歷職稱工程勘察工齡所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址郵政編碼電 話企業(yè)上級主管隸屬關(guān)系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)證書編號注冊資本（萬元）60歲及以下工程勘察專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)工人情況人員總數(shù)： 人其中： 1.注冊人員： 人2.高級專業(yè)技術(shù)職稱： 人3.中級專業(yè)技術(shù)職稱： 人4.初級專業(yè)技術(shù)職稱： 人5.技術(shù)工5、人： 人 注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫。二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表姓名性別年齡學(xué)歷職稱所學(xué) 專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程勘察工齡身份證號注：本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表。三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業(yè)注冊專業(yè)及等級注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退 休身份證號碼本人簽名注: 1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員可不必填寫；2.本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師的順序填寫；3.本表中人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表。序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗 位工程勘察工齡身6、份證號碼本人簽名一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)二水文地質(zhì)勘察主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表三工程測量主導(dǎo)專業(yè)非主導(dǎo)專業(yè)注：1.本表中的人員為與所申請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫；2.本表主要專業(yè)技術(shù)人員按照先主導(dǎo)專業(yè)后非主導(dǎo)專業(yè)順序填寫；3.本表中主導(dǎo)專業(yè)非注冊人員需提供專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表。五、從事工程勘察專業(yè)技術(shù)工人情況一覽表序號姓名性別年齡所在專業(yè)技術(shù)崗 位身份證號碼本人簽名注：本表中的人員為與所請工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員,與所申請工程勘察資質(zhì)無關(guān)的人員不必填寫。六、企 業(yè) 業(yè) 績序號工程勘察類型工程7、勘察項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地項(xiàng)目規(guī)模等級項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)工作起止時間建成時間備注一巖土工程或巖土工程（分項(xiàng)）二水文地質(zhì)勘察三工程測量注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表； 2.項(xiàng)目規(guī)模等級、項(xiàng)目規(guī)模指標(biāo)按新標(biāo)準(zhǔn)附件3工程勘察項(xiàng)目規(guī)模劃分表填寫。 七、技術(shù)裝備概況序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)量性能用途備注八、主要專業(yè)技術(shù)人員業(yè)績一覽表序號姓名項(xiàng)目名稱項(xiàng)目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項(xiàng)目的工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級工程項(xiàng)目所在地完成工程項(xiàng)目勘察企業(yè)所屬省市或部門甲級項(xiàng)目乙級項(xiàng)目丙級項(xiàng)目注：1.工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中要求提供個人業(yè)績的需填寫此表； 2.本表中業(yè)績應(yīng)與“專業(yè)技術(shù)8、人員基本情況及業(yè)績表”中填寫內(nèi)容一致。九、企業(yè)簡歷企業(yè)名稱變化：企業(yè)資質(zhì)變化： 附件3專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表企業(yè)名稱：（蓋章） 填表日期：姓 名性別出生年月身份證號學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗位技術(shù)職稱畢業(yè)院校及 畢業(yè)時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話本人完成主要勘察項(xiàng)目概況序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目規(guī)模等級及指標(biāo)起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項(xiàng)目的工程勘察企業(yè)及資質(zhì)等級證明人及電話 本人承諾以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，以上關(guān)于我本人的基本信息及其業(yè)績?nèi)缬刑摷伲救嗽附邮茏》砍青l(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 本人簽字：注：申報企業(yè)必須對此材料真實(shí)性負(fù)責(zé)附件4工程勘察企業(yè)業(yè)績基本情況表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地點(diǎn)工程規(guī)模及復(fù)雜程度工程勘察起止時間主體工程勘察主要內(nèi)容注：申報企業(yè)必須對此材料真實(shí)性負(fù)責(zé)。工程勘察企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)法定代表人或委托人簽字： 聯(lián)系人： 電話： 建設(shè)單位名稱（蓋章）：建設(shè)單位法定代表人或委托人簽字： 聯(lián)系人： 電話：