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1、黃陵至延安高速公路擴能工程 監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢鉆（挖）孔樁護筒、樁位檢查表監理獨立抽檢合 同 段：LJ-15 橋01表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期樁位編號地表(地下)水 位護 筒類型： 直徑： 長度： 筒頂標高： 埋深：中心位置X設計：實測：偏差：Y設計：實測：偏差：護 筒 底地質情況護筒埋置方 法圖示與說明監理獨立抽檢監理獨立抽檢檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能2、工程鉆孔樁鉆孔記錄表合 同 段：LJ-15 橋02表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱樁基編號設計樁徑(m)起止日期 地面標高設計樁頂標高(m)設計樁底標高(m)應鉆深度(m)鉆頭型式與直徑 (m)護筒長度護筒頂標高(m)實鉆樁底標高(m)實鉆深度(m)鉆頭質量(kg)時 間工作項目共 計（h）沖程（m）沖擊次數（次/分）鉆進深度孔底標高（m）孔內水位（m）孔內泥漿比重（kg/m3）地質情況日起止本次累計事故處理檢 查孔徑情況記 錄 監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程挖孔樁施工原始記錄表 合 同 段：3、LJ-15 橋03表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司 工程名稱及樁號墩臺名稱及編號挖孔編號設計孔底標高(m)實際孔底標高(m)護壁頂標高(m)挖孔設計直徑(m)挖孔設計深度(m)實際挖孔深度(m)挖孔日期本班進入（m）累計進入 （m）成孔偏位情況護壁情況地質情況發生事故及處理方法通風情況月 日時記 錄檢 查監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程基礎工程原始記錄表合 同 段： 橋04表施工單位： 監理單位： 工程名稱及樁號工程部位 基坑底土質類別密實程度 基底水文地質情況及承載力設計承載力（Kpa） 基坑底平面尺4、寸草圖基底處理意見位置123456設計高程實測高程偏差幾何尺寸長寬設計尺寸實測尺寸記 錄檢 查監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢鉆（挖）孔樁成孔檢查表合 同 段：LJ-15 橋05表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期樁 位設計樁底標高(m)應鉆(挖)深度(m)護筒頂標高(m)孔底實際標高(m)設計樁徑(m)實鉆(挖)深度(m)傾斜度（mm）成孔孔徑(m)檢孔器說明：檢孔器直徑D=檢孔器長度L=成孔示意圖：檢孔器檢測情況：檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 5、監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鉆(挖)孔樁混凝土灌注前檢查表監理獨立抽檢監理獨立抽檢合 同 段：LJ-15 橋06表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期樁 位孔位偏差(cm)設計樁徑(cm)成孔直徑(cm)護筒頂標高(m)灌注混凝土前孔底標高(m)成孔孔底標高(m)沉淀層厚度(cm)檢 孔 器檢孔情況檢孔器直徑D=檢孔器長度L=是否清孔、 清孔方法 及 效 果灌注前泥漿比重（g/cm3）粘度（Pa.s）含砂率（%）鋼筋骨架主筋根數(根)焊接方式及長度主筋直徑（mm）骨架頂面標高（m）吊放節數(節)骨架底面標高（m）檢 查復 核6、監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鉆（挖）孔樁混凝土施工檢查表合 同 段：LJ-15 橋07表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期樁 位混 凝 土設計標號灌注時間開始： 結束：施工氣溫（C） 最高： 最低：混凝土攪拌 方式 混凝土運輸方式及運輸距離設計樁頂標高（m）灌注完畢樁頂標高（m）施工間斷情 況有無浮筋現 象石料規格產 地砂子規格產 地水泥品種及 標 號水泥用量（Kg/m3）設計配合比水 灰 比施工配合比外 加 劑名稱： 摻入量： 實測坍落度（mm）平 均試件取樣組數： 編號：檢 查復 7、核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鉆（挖）孔樁成樁檢查表合 同 段：LJ-15 橋08表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位: xx國際工程咨詢有限公司工程名稱樁 位填表日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值混凝土強度（MPa）樁 位（mm）群 樁排架樁允許極值孔深（m）孔徑（mm）鉆孔傾斜度（mm）沉淀厚度 （mm）摩擦樁支撐樁鋼筋骨架底面高程（mm）外觀檢查檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程水下混凝土灌注記錄表合 同 段：LJ-15 橋09表施工單位：xx公路工8、程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱樁 位設計樁直徑（m）灌注前孔底標高（m）護筒頂標高（m）設計樁頂標高（m）鋼筋骨架頂標高（m）混凝土設計標號施工配合比設計混凝土數量（m3）坍落度（mm）澆筑基準高程（m）起始時間時 間澆前孔深（m）基準面到混凝土頂面高度（m）基準標高以下導管長度（m）拆管前導管埋深（m）拆管長度（m）拆管后導管埋深（m）實灌混凝土數量鋼筋位置情況、孔內情況、灌注情況、事故原因和處理情況等數量（m3）累計數量（m3） 檢 查記 錄監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程水下混凝土灌注記錄表合 同 段:LJ-9、15 橋09附表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司 工程名稱樁 位起始時間時 間澆前孔深（m）基準面到混凝土頂面高度（m）基準標高以下導管長度（m）拆管前導管埋深（m）拆管長度（m）拆管后導管埋深（m）實灌混凝土數量鋼筋位置情況、孔內情況、灌注情況、事故原因和處理情況等數量（m3）累計數量（m3）檢 查記 錄監理結論： 監理工程師.： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程施工放樣檢查表合 同 段：LJ-15 橋10表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期檢查部位軸線偏位（mm）橫軸左端右端縱10、軸前端后端幾何尺寸（mm）長設計實測偏差寬設計實測偏差地面標高 （m）左前右前左后右后圖示備 注檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程基坑檢查表合 同 段:LJ-15 橋11表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱 檢查日期檢查部位施工日期開 始結 束開挖方式地下水位標高（m）排水措施支撐及圍堰軸線偏位（mm）橫軸左端右端縱軸前端后端基底標高（m）設計實測左前右前左后右后基底承載力及地質情況圖示檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程基底換11、填處理檢查表合 同 段：LJ-15 橋12表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期施工日期開始結束檢查部位處理方式底面標高（m）設計實測頂面標高（m）設計實測厚 度（cm）總厚分層松鋪層數示意圖檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程基礎成品檢查表合 同 段： 橋13表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa）平面尺寸（mm）基礎底面高程（mm）土質石質基礎頂面高程（mm）軸線偏位（mm）外觀檢查：檢 查復 核監理結論12、： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢 黃陵至延安高速公路擴能工程模 板 檢 查 表合 同 段：LJ-15 橋14表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期檢查部位模板類型垂直度或坡度平整度（mm）允許值檢測點數最大值合格率 ：模內尺寸（cm） （混凝土澆筑界限）長設計值實測值 寬設計值實測值 高設計值實測值模板支撐情況預埋件及預留孔情況接縫情況軸線偏位（mm）橫軸左端右端 縱軸前端 后端 示意圖檢 查 復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鋼筋加工及安裝檢查表合 同 段：LJ-13、15 橋15表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值受力 鋼筋間距(mm)兩排以上排距同排梁、板、拱肋基礎、錨錠、墩臺、柱灌注樁箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）鋼筋骨架尺寸（mm）長寬、高或直徑彎起鋼筋位置（mm）保護層厚度（mm）梁、柱、拱肋基礎、錨錠、墩臺、柱 板鋼筋接頭接頭方法同 斷 面最大比例接長鋼筋直徑： 接長：外觀檢查圖 示檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鋼筋加工及安裝檢查附表 合 同 段：LJ-15 橋15附14、表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司 工程名稱施工日期樁號或部位檢查日期檢查項目允許偏差或規定值設計值實測值檢 查記 錄復 核監理結論: 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程鋼 筋 網 檢 查 表合 同 段：LJ-15 橋16表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值鋼筋網長度（mm）鋼筋網寬度（mm）鋼筋網眼尺寸（mm）對角線差（mm）外觀檢查圖示或備注檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能15、工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢混凝土施工記錄表合 同 段：LJ-15 橋17表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期 施工部位混 凝 土設計標號施工時間開始： 結束： 施工氣溫（0C）最高： 最低：拌 合 及振搗方式運輸方式及運輸距離石料規格產 地砂子規格產 地水泥品種及標號水泥用量（Kg/m3）設計配合比施工配合比外加劑名稱： 摻入量（%）： 實測坍落度（mm）平均試 樣組數： 編號：施工間斷情況記錄備 注檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程混凝土成品檢查表合 同 段：LJ-15 橋1816、表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa)軸線偏位（mm）斷面尺寸（mm）結構高度（mm）頂面高度（mm）大面積平整度（mm）外觀鑒定檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢混凝土養護檢查表合 同 段：LJ-15 橋19表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱拆模日期檢查部位混凝土設計標號外界氣溫（） 最高： 最低： 平均： 混凝土表面溫度（） 養護期開始： 月 日 結束： 月 日17、 養護方法及 說 明備注檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程系 梁 (承臺)成 品 檢 查 表合 同 段：LJ-15 橋20表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期施工部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差（mm）實測值混凝土強度（MPa）尺寸（mm）長寬高軸線偏位(mm)橫縱頂面標高（m）外觀檢查 檢 查記 錄 監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程柱 或 薄 壁 墩 成 品 檢 查 表合 同 段： 橋21表施工單位： 監理單位：工程名18、稱施工日期施工部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差（mm）實測值混凝土強度（MPa）斷面尺寸（mm）長寬（直徑）高相鄰間距（mm）豎直度（mm）頂面高程（m）軸線偏位（mm）橫縱節段間錯臺(mm)外觀檢查 檢 查記 錄監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢墩、臺 身 成 品 檢 查 表合 同 段：LJ-15 橋22表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期施工部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差（mm）實測值混凝土強度（MPa）斷面尺寸(mm)長底面頂面寬(直徑)高軸線偏位（mm）橫縱頂面標高(m)豎直19、度或斜度（mm）大面積平整度（mm）預埋件位置（mm）節段間錯臺(mm)檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢墩、臺帽或蓋梁成品檢查表合 同 段:LJ-15 橋23表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期施工部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差（mm） 實測值混凝土強度（MPa）斷面尺寸（mm）長度寬度高度支座墊石預留位置(mm)頂面高程（m）軸線偏位（mm）橫縱外觀檢查 檢 查記 錄監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢支座墊石（擋塊）檢查20、表合 同 段：LJ-15 橋24表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)斷面尺寸(mm)頂面高程(mm)頂面四角高差(mm)預埋件位置(mm)與梁體間隙(mm)外觀檢查： 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預應力張拉記錄表（先張法）合 同 段： 橋25表施工單位： 監理單位：工程名稱構件名稱及編號構件澆注日期標定日期張拉斷面編號張拉端錨固型式放張時混凝土強度（Mpa）張拉日期錨具規格型號錨固端錨21、固型式張拉控制應力con（Mpa）放張日期鋼束規格、型號理論伸長值（mm）張拉程序鋼束編號千斤頂編號油表編號記錄項目張 拉回縮（mm）總伸長值（mm）伸長率(%)滑、斷絲情況處理情況初讀數 con第 行程 con第 行程 con第 行程 con油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值 （mm）檢 查技術主管監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程 預應力張拉記錄表（后張法）合 同 段：LJ-15 橋26表施工單位：xx公路工程局有限公司 22、監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱構件名稱及編號構件澆注日期標定日期張拉時混凝土強度（Mpa）張拉控制應力con（Mpa）錨具規格型號鋼束線規格型號張拉日期張拉程序理論伸長值（mm）鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號油表編號記錄項目張 拉實際伸長值（mm）總伸長值（mm）伸長率（%）滑、斷絲情況處理情況初讀數 con第 行程 con第 行程 con第 行程 con油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）油表讀數（MPa）伸長值（mm）檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 23、年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預應力孔道壓漿記錄表合 同 段：LJ-15 橋27表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱構件名稱及編號水泥名稱及等級泌水率水泥漿 水灰比外加劑名稱及摻入量稠度氣溫水溫施工日期孔道編號第一次壓漿停留時間（min）第二次壓漿壓漿方向起止時間壓漿壓力（Mpa）冒漿情況壓漿方向起止時間壓力（Mpa）冒漿情況穩壓壓漿方向穩壓時間壓力Mpa冒漿情況檢 查監理結論： 監理工程師： 年 月 日記 錄監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程先 張 法 質 量 檢 查 表合 同 段： 橋28表施工單位： 24、監理單位：工程名稱跨徑施工日期梁、板號梁、板型斜度檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值鐓頭鋼絲同束長度相對差（mm）L20M20L6L6m張拉應力值張拉伸長率同一構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的百分數檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程后 張 法 質 量 檢 查 表合 同 段：LJ-15 橋29表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱跨徑施工日期梁、板號梁、板型斜度檢查日期管道坐標（mm）梁長方向梁高方向管道間距（mm）同排上下層張拉應力值張拉伸長率斷絲滑絲數鋼束鋼筋檢 查復 核監理結25、論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程懸臂梁澆筑施工前檢查表 合 同 段： 橋30表施工單位： 監理單位：工程名稱施工時間樁號及部位檢查日期砼設計強度等級施工氣溫（）最高： 最低： 掛籃（托架）堅固穩定情況模板尺寸、高程、軸線檢查前端底板高程(m)施工預拱度（cm）橋面高程(m)預應力筋管道位置預留預應力管道位置及數量鋼筋檢查 預埋件檢查施工機械設備檢查砼接縫處理情況橋墩兩側對稱懸臂梁段施工進度對稱平衡情況對稱梁段實際不平衡偏差（t）設計值實際值箱梁截面砼澆筑順序箱梁內整潔情況、是否有雜物檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理26、獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程懸臂澆筑梁檢查表合 同 段： 橋31表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值 混凝土強度（MPa）軸線偏位（mm）L100mL100m頂面高程（mm）L100mL100m相鄰節段高差斷面尺寸（mm）高度頂寬底寬頂底腹板厚合龍后同跨對稱點高差（mm）L100mL100m 橫 坡（%）平整度（mm） 檢 查復 核外觀檢查：監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程就地澆筑梁（板）檢查表合 同 段： 橋32表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查27、 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)頂面高程(mm)斷面尺寸(mm)高度頂寬箱梁底寬頂板厚底板厚腹板厚梁肋厚長度(mm)橫坡%平整度(mm)外觀檢查 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預制梁封端檢查表合 同 段：LJ-15 橋33表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱預制梁(板)編 號檢查日期封端前鑿毛情況： 封端前錨頭鋼束檢查情況鋼束是否滑移錨具固定情況總滑移量（mm）封端鋼筋檢查鋼筋間距保護層厚度（mm）外觀檢查檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 28、月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預制梁（板）成品檢查表合 同 段：LJ-15 橋34表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位:xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期構件編號檢查日期檢 查 項 目規定值或 允許偏差實 測 值混凝土強度（MPa）長度(mm)寬度(mm)干接縫濕接縫箱梁頂寬底寬梁高(mm)梁、板箱梁斷面尺寸(mm)頂板厚底板厚腹板或梁肋平整度(mm)橫系梁及預埋件位置(mm)外觀檢查 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程支座安裝檢查表合 同 段：LJ-15 橋35表施工單位：xx公路工程局有29、限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期檢查部位支座型號檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值支座中心與主梁中心線 偏位（mm）支座順橋向偏位（mm）支座高程（mm）支座四角高差（mm）承壓力500KN承壓力500KN外觀檢查： 檢 查復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程梁（板）安裝檢查表合 同 段：LJ-15 橋36表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱檢查日期樁 號安裝方法梁橫向連接形式檢測項目規定值或 允許偏差（mm）實測值支承中心偏位（mm）梁板傾斜度（%）梁板縱向 頂30、面高程（mm）相鄰板頂面高差（mm）外觀檢查 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程橋面鋪裝檢查表合 同 段：LJ-15 橋37表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期橋孔編號檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa）厚度(mm)平整度(mm)橫坡（%）泄水孔位置、個數及排水情況檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程防撞護欄成品檢查表合 同 段： LJ-15 橋38表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理31、單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值混凝土強度（MPa）平面偏位（mm）斷面尺寸（mm）豎直度（mm）預埋件位置（mm）外觀檢查： 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程橋面系防水層檢查表合 同 段： 橋39表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期橋孔編號檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值防水涂膜厚度mm粘結強度（Mpa）抗剪強度（Mpa）剝離強度（N/mm）外觀檢查： 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速32、公路擴能工程欄桿安裝檢查表合 同 段： 橋40表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值欄桿平面偏位（mm）扶手高度（mm）柱頂高差（mm）接縫兩側扶手高差（mm）豎桿或柱縱橫向豎直度（mm）外觀檢查： 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程伸縮縫安裝檢查表合 同 段： 橋41表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期 設計型式：檢 查 項 目允許偏差或規定值實 測 值長度（mm）縫寬（mm）與橋面高差（mm）縱坡（%）一般大型橫向平整度（mm）外觀檢查： 檢 查復 33、核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程橋頭搭板檢查表合 同 段： 橋42表施工單位： 監理單位：工程名稱施工日期檢查部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值混凝土強度（MPa）枕梁尺寸(mm)寬高長板尺寸(mm)寬厚長頂面高程(mm)板頂縱坡（%）外觀檢查： 檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢 黃陵至延安高速公路擴能工程橋梁總體檢查表合 同 段： 橋43表施工單位： 監理單位：工程名稱檢查時間檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值橋面中線偏位（mm）橋寬（mm）橋長（mm）引道中心線與橋梁中心34、線的銜接（mm）橋頭高程銜接（mm）外觀檢查：檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預制構件施工原始記錄表合 同 段：LJ-15 橋44 表 施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司 工程名稱樁號或部位設計長(cm)允許誤差最大誤差施工日期混凝土配合比水泥用量坍落度寬(cm)高(cm)設計標號實壓標號梁梗(cm)主筋直徑根數位置誤差箍筋根數位置誤差焊接方式及長度備注：記 錄檢 查監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程預制梁(板)底座檢查表 合 同 段：LJ-135、5 橋45表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司工程名稱樁號或部位檢查日期底座類型面層底層混凝土面層標號配合比斷面尺寸(cm)長結構尺寸（cm） 混凝土面層 混凝土底層寬高表面水平抄平點數最大高差（cm）平均高差（cm）圖示備注檢 查記 錄 復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程監理獨立抽檢監理獨立抽檢預應力管道檢查表 合 同 段：LJ-15 橋46表施工單位：xx公路工程局有限公司 監理單位：xx國際工程咨詢有限公司 工程名稱樁號或部位檢查日期管道所在部位及編號管道坐標(mm)梁長截面位置設計值 實測值梁高設計值 實測值管道間距36、(mm)同排設計值 實測值上下層設計值 實測值管道線型圓滑情況錨具墊板與孔道垂直情況檢 查記 錄復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日監理獨立抽檢監理獨立抽檢黃陵至延安高速公路擴能工程混凝土護欄澆筑檢查表 合 同 段： 橋47表施工單位： 監理單位：工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度(MPa)平面偏位(mm)斷面尺寸(mm)頂寬底寬長高豎直度(mm)預埋件位置(mm)護欄接縫情況外觀檢查檢 查復 核監理結論： 監理工程師： 年 月 日 監理工程師： 20 年月 日黃陵至延安高速公路擴能工程 監理獨立抽檢監理獨立抽檢蓋板預制施工檢查表合 同 段： 橋437、8表 施工單位： 監理單位： 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值混凝土強度(MPa)高度(mm)明涵暗涵寬度(mm)現澆預制長度(mm)外觀質量平整度掉 角裂 紋麻 面備 注檢 查復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日黃陵至延安高速公路擴能工程 監理獨立抽檢監理獨立抽檢涵臺成品檢查表 合 同 段： 橋49表施工單位： 監理單位：工程名稱樁號或部位 檢查日期 檢查項目規定值或 允許偏差設計值實 測 值合格率(%)混凝土或砂漿強度(MPa)涵臺斷面 尺寸（mm）片石砌體混凝土豎直度或斜度（mm）頂面高程（mm）外觀檢查： 檢 查復 核 監理結論： 監理工程師： 年 月 日