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1、工程勘察設(shè)計基本情況登記表（樣表）申報企業(yè)： （公章）填報日期： 年 月 日 填 表 須 知一、工程勘察設(shè)計基本情況登記表系申請工程勘察、工程設(shè)計包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務(wù)所）和專項工程設(shè)計資質(zhì)檢查的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設(shè)計資質(zhì)檢查時需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按我廳有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請表也可與附件材料分開，要求提交的附件材料應(yīng)統(tǒng)一收集。附件材料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填報有關(guān)2、內(nèi)容，各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。 本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察設(shè)計基本情況登記表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日初審部門審查意見 年 月 日企業(yè)法定代表人聲明企 業(yè) 現(xiàn) 有 資 質(zhì) 情 況現(xiàn)有資質(zhì)勘察資質(zhì)類別及等級 設(shè)計資質(zhì)類別及等級 綜合資質(zhì)： 綜合資質(zhì)：3、 專業(yè)資質(zhì)： 行業(yè)資質(zhì)： 勞務(wù)資質(zhì)： 專業(yè)資質(zhì)： 專項資質(zhì)： 事務(wù)所資質(zhì)：法定代表人（簽名） 公章一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務(wù)總工程師學(xué)歷職稱工程勘察設(shè)計工齡所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址郵政編碼電 話企業(yè)上級主管隸屬關(guān)系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型工商注冊時間資質(zhì)證書編號注冊資本（萬元）60歲及以下從事工程勘察設(shè)計專業(yè)技術(shù)人員情況人員總數(shù)： 人其中： 1、高級專業(yè)技術(shù)職稱： 人2、中級專業(yè)技術(shù)職稱： 人3、初級專業(yè)技術(shù)職稱： 人從事工程勘察設(shè)計主要專業(yè)技術(shù)人員情況注冊人員總數(shù)： 人非注冊人員總數(shù)： 人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師： 人注冊監(jiān)理工程師4、：人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫二、企業(yè)主要技術(shù)負責(zé)人情況一覽表姓名性別年齡學(xué)歷職稱所學(xué) 專業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程設(shè)計工齡身份證號負責(zé)行業(yè)注： 1、本表中的人員為企業(yè)技術(shù)負責(zé)人（如總工、副總工）, 其他專業(yè)人員不必填寫在本表。三、從事工程勘察設(shè)計注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業(yè)注冊專業(yè)及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退 休身份證號碼備注注: 1.本表按注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師、其他勘察設(shè)計注冊工程師的順序填寫。2. 本表所填的注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師應(yīng)按附后表格指定內(nèi)容簽字及加蓋執(zhí)業(yè)專用章的印模。四、從事工程勘察技術(shù)骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)5、專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗 位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程二水文地質(zhì)三工程測量注：1.本表中的人員為工程勘察資質(zhì)相關(guān)的人員。五、從事工程設(shè)計非注冊人員情況一覽表（主導(dǎo)專業(yè)）序號姓名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗 位工程設(shè)計工齡身份證號碼備注一行業(yè)（一）專業(yè)人員（共 人）（二）專業(yè)人員（共 人）（三）專業(yè)人員（共 人）二專業(yè)人員（共 人）注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。3.本表中人員需填寫“專業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績表”。六、從事工程設(shè)計非注冊人員情況一覽表（非主導(dǎo)專業(yè)）序號姓6、名性別年齡職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)所在專業(yè)技術(shù)崗 位工程設(shè)計工齡身份證號碼備注一行業(yè)（一）專業(yè)人員（共 人）（二）專業(yè)人員（共 人）（三）專業(yè)人員（共 人）二專業(yè)人員（共 人）注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關(guān)的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關(guān)的人員可不必填寫。七、企 業(yè) 業(yè) 績序號工程勘察專業(yè)或工程設(shè)計類型工程勘察、工程設(shè)計項目名稱項目規(guī)模復(fù)雜程度項目技術(shù)指標工作始末時間建成時間備注 八、業(yè)務(wù)成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設(shè)標準、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設(shè)標準、規(guī)范、擁有工程設(shè)計專利、專有技術(shù)、工藝包等級獲獎、專利批準時間或編制標準、規(guī)范完成時間頒獎單位、工程建設(shè)標準、規(guī)范委托單位或?qū)＠Ｓ屑夹g(shù)、工藝包批準或認定、認可單位備注一、專利、專有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設(shè)標準、規(guī)范注：申請工程設(shè)計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。九、主要技術(shù)裝備概況序號技術(shù)裝備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要性能備注十、企業(yè)簡歷本頁主要填寫企業(yè)名稱變化情況及時間，企業(yè)資質(zhì)變化情況及時間（包括資質(zhì)范圍、注冊資金、企業(yè)法人等情況的變化），其他無關(guān)情況不必羅列。企業(yè)名稱變化：企業(yè)資質(zhì)變化：