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光纖工程施工承包合同(23頁)
光纖工程施工承包合同(23頁).doc
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上傳人:偷**** 編號:616937 2022-11-17 23頁 32.54KB

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1、 光纖工程承包合同 發包方: 承包方: 根據中華人民共和國經濟合同法和建筑安裝工程承包合同條例及有關規定,結合本工程的具體情況,經雙方協商一致,簽訂本合同,以資共同遵守。 第一條 工程概況 1工程名稱; 2工程地點; 3工程計劃批準單位及文號; 4工程范圍和內容:全部工程建筑面積平方米。(各單項工程詳見工程項目一覽表) 第二條 工程期限 1本工程合同總工期為天(日歷天從開工之日算起)。 2本工程開工日期年月日,竣工日期年月日。 3如遇下列情況,經發包方現場監理工程師或工程師代表簽證后,工期作相應順延,并用書面形式確定順延期限。 (1)發包方在合同規定開工日期前天,不能交承包方施工場地、進場道路2、施工用水,或電源未按規定接通,影響承包方進場施工者。 (2)明確由發包方負責供應的材料、設備、成品或半成品等未能按雙方認定的時間進場,或進場的材料、設備、成品或半成品等向承包方交驗時發現有缺陷,需要修配、改、代、換而耽誤施工進度者。 (3)不屬包干系數范圍內的重大設計變更;提供的工程地質資料不準,使基礎超深;施工方法與設計規定不符而增加工程量影響進度者。 (4)在施工中因停水、停電連續影響8小時以上者。 (5)發包方現場監理工程師或工程師代表無故拖延辦理簽證手續而影響下一工序施工者。 (6)未按合同規定撥付預付款、工程進度款、代購材料價差款而影響施工進度者。 (7)因遇人力不可抗拒的自然災害3、(如臺風、水災、自然原因發生的火災、地震等)而影響工程進度者。 第三條 工程合同總價 1本工程合同總價為人民幣元。 2如遇下列情況,合同總價作相應調整: (1)合同總價內經雙方確認的暫估價變化; (2)在合同工期內政策性調整所發生的材料差價、工資、費率及其它費用的變化; (3)重大設計發生變更; (4)基礎超過設計深度; (5)在施工中新增加了工程項目; (6)其它。 第四條 材料、設備供應 1本工程所需的全部建筑材料、構配件、設備等物資的供應方法,經雙方協商按附件第辦理。 2材料、設備供應范圍的劃分和檢驗: (1)進口特殊材料、有色金屬統配、部管物資和二、三類電機產品,由發包方組織供應到現場4、或指定地點。如在規定交貨地點之外交貨,其發生的超運距運費和其他費用由發包方負責。 (2)成套設備和專用設備,由發包方負責招標、定貨、供應和商品檢驗后交付承包方。對提前到貨的設備應由發包方設庫保存,安裝時交付承包方妥善保管,不得挪用,丟失或損壞。 (3)本工程所需材料、設備除在“發包方供應的材料、設備明細表”明確由發包方供應外,其余材料均由承包方組織供應。 (4)所有材料設備、成品、半成品均應附有合格證,都要檢查驗收,簽交物資驗收合格單方可進場,已進場的物資未經發包方許可簽署出場證書,不得運出場外。 (5)已進場的物資,若發現有不合格者,供料一方必須迅速將其運出場外。 (6)具有合格證書的建筑材5、料、設備,任何一方如有異議要求檢驗時,可以重新檢驗,檢驗后如屬合格產品,其檢驗費用由要求檢驗的一方承擔;如屬不合格產品,檢驗費用由供料一方負擔。 (7)沒有合格證書,且未經試驗鑒定或經過試驗鑒定為不合格的建筑材料、設備、構配件等,雙方均不得用于本工程。若屬材料人員失職或其它原因造成不良后果,由責任一方負責。 (8)任何一方強迫對方使用不合格的建筑材料、設備和構配件于本工程的,都要簽證記錄在案,由此引起的一切后果由強迫一方負責。 3材料價差及實物價格的結算。 (1)發包方提交的主要材料指標,由承包方采購供貨的,應根據指標的性質、發生的政策性調價等,以建筑安裝材料預算價格為依據,逐項計算出原價價差6、或預算價差,均由發包方負責補差。此價差未包括在本合同承包造價之內的,不得列入工程直接費。 (2)發包方提供的主要材料實物,按發包方提供實物時建筑安裝材料價格結算價款。 (3)除發包方供應的材料、設備外,發包方指定廠家、品種讓承包方購買和供應其所指定的材料、設備的,其價款按實結算。 (4)發包方委托承包方代購的材料、設備,按雙方商定的價格,由承包方收取代購款包干使用,發包方應于本合同簽訂后一天內一次付清。 (5)發包方提供的材料、設備的指標或實物,必須是本合同工程用的材料和設備,規格品種與實際需要不相符時,由承包方協助進行調劑串換使用,由發包方給付承包方勞務費元(或承包方不收取勞務費)。 (6)7、發包方供應的木材、成材指標或實物、硬雜木均按有關規定辦理,其量差、價差由發包方承擔。 第五條 工程質量和檢查驗收 1承包方必須嚴格按施工圖紙、說明文件和國家頒發的有關規范、規程進行施工,并接受發包方現場監理工程師或工程師代表的監督檢查。 2發包方聘用的現場監理工程師或工程師代表,必須以書面通知承包方其姓名、身份、所承擔的任務。 3承包方確定的施工現場負責人及技術負責人、專門技術人員及管理人員,必須以書面形式將其姓名、身份、所分擔的工作通知監理工程師或工程師代表。 4承包方應按工程進度,及時提供關于工程質量的技術資料,如材料、設備合格證、試驗、試壓、測試、報告等的影印件。材料代用必須經過設計單位8、和發包方同意并簽證后,方可使用。 5隱蔽工程由承包方自檢后,填寫隱蔽工程驗收單通知現場監理工程師或工程師代表檢查驗收,監理工程師接到通知后小時內應到現場檢驗,認可簽證后,方可進行下一工序施工。監理工程師未接的檢查驗收,承包方經質量檢查部門檢驗確認合格后,即可隱蔽繼續施工,發包方應予承認并辦理檢驗合格手續。如提出異議,經復查合格者,其費用由發包方負責;不合格者,由承包方負責,因此而造成工期損失由責任方負責。 6電氣照明、通風、水暖、衛生工程和機電安裝工程竣工后,必須按照 (1);(2);(3) 等有關規定進行技術檢驗。屬于單體試車,由承包方負責進行。無論由誰負責試車,雙方均應相互配合,共同進行。9、 試車中需要的動力、燃料、油料、材料、儀器、專用工具、技術勞務費用等,由發包方提供。其費用包括在定額內的,由承包方負擔;定額中未包括的,由發包方負擔。 7設備安裝工程,由承包方會同發包方將已完工程(設備基礎)向安裝單位辦理中間交工手續,并作為竣工驗收的依據。 8工程竣工驗收,應以施工圖紙、圖說、技術交底紀要、設計更改通知、國家頒發的施工驗收規范和質量檢驗標準為依據。 9工程竣工后,承包方按規定整理提供完整的技術檔案資料,并發出竣工通知書,經雙方協商確定驗收時間,由發包方組織有關單位進行竣工驗收。 驗收合格后,雙方簽署交工驗收證書,并將工程移交給發包方管理,如發包方拖延接收,其保管費用和造成的損10、失由發包方承擔。 交工驗收中如發現有不符質量要求,需要返工的工程,應分清責任。屬施工原因造成的,按雙方驗收時商定的時間,由承包方負責修好再進行檢驗。竣工日期以最后檢驗合格的日期為準。 10已竣工未驗收工程,在交工前由承包方負責保管,發包方不得動用,若發包方已經使用,即視同交驗。由于承包方原因,應交工驗收而不交不驗的工程,除按拖延工期條款處理外,并賠償因此而造成的經濟損失。 11工程交工驗收后,土建工程保修期為1年,采暖工程為一個采暖期,水電保修期為半年。保修證書在交工驗收后由承包方填寫交給發包方。 由施工造成的工程質量問題,發包方應書面通知承包方并約定時間進行修理。在保修期內承包方拒不修理時,11、發包方可動用預留保修款請人修理,超支部分應由承包方負擔。 第六條 施工設計變更 1發包方交付的設計圖紙、說明和有關技術資料,均為施工的有效依據,發包方、承包方均不得擅自修改。 2施工圖的重大修改變更,必須經原批準、設計單位同意,并于修改前天辦理設計修改議定單。設計修改議定單經發包方簽證后,承包方才予實施。議定單和修改圖紙發出份數與施工圖份數相同,并作為合同的補充文件。 3當修改圖紙屬于設計錯誤、設備變更、建筑面積(容積)增加、結構改變、標準過高、工藝變化、地質條件與設計不符實際時,其增加的費用(包括返工損失、停工、窩工、人員和機械設備調遷,材料、構配件積壓的實際損失)由責任方負責并調整合同造價12、。 4承包方在保證工程質量和不降低設計標準的前提下,提出修改設計的合理化建議,經發包方、設計單位或有關技術部門同意后實施,其節約的價值按國家有關規定分配。 5在工程施工中發生下列各項事實之一時,承包方必須立即以書面通知發包方,要求確認: (1)設計圖紙和說明文件與工程現場狀況不一致,如地質、地下水情況等,設計文件所標明的施工條件與實際不符; (2)設計圖紙和設計文件表示不明確或有錯誤及遺漏,圖紙與說明書不符; (3)設計圖紙和說明文件中未標明的施工條件發生了預料不到的特殊困難等。 確認的事實必須在限期內解決。不能如期解決而造成停工的,工期損失由發包方承擔。 第七條 雙方負責事項 1發包方 (113、)辦理土地征用、青苗、樹木的賠償,墳地遷移、房屋拆遷、障礙物的拆除(包括架空及隱蔽的),并提供有關隱蔽、障礙物資料; (2)在開工前做好建筑紅線以外的“三通”和紅線以內的場地平整;按審定的施工組織設計或施工方案,提供在紅線圖以內距建筑物不大于米的水、電源聯結點,并裝好水、電表,以便承包方按表計費;負責紅線以外進場道路的維修; (3)根據施工地區供水、供電、水壓、電壓情況,采取措施滿足施工用水、用電的需要; (4)按規定提供不少于承包合同建筑面積的施工用地,辦理紅線外的臨時用地及臨時占用道路、爆破及臨時鐵道專用線接岔許可證,并承擔所發生的費用; (5)合同簽訂后天內(以收簽最后一張圖紙為準)向承14、包方提供完整的建筑安裝施工技術資料套; (6)確定建筑物(或構筑物)道路、線路、上下水道的定位標樁、水準點和坐標控制點; (7)組織承發包雙方和設計單位參加的施工圖紙交底,并做好三方簽署的交底紀要,并在天內分送有關單位; (8)審核承包方工程進度月報,及時向承包方支付工程進度款; (9)按發包方供應的材料、設備明細表確定的供應時間及時組織供應,應由發包方提供材料、設備以滿足工程進度的需要; (10)派駐施工現場的監理工程師或工程師代表,對工程進度、工程質量、隱蔽工程和合同執行進行監督檢查,負責設計圖紙問題的處理,設計變更的簽證,工程中間驗收、工程進度撥款簽證和其它必須的簽證; (11)組織對工15、程的竣工驗收,并按合同規定日期配合承包方辦好決算工作,及時了結工程財務和工程尾款。 2承包方 (1)施工場地的平整、施工界區以內的用水、用電、道路和臨時設施的施工; (2)編制施工組織設計(或施工方案),施工總進度計劃、材料設備、成品、半成品等進場計劃,用水、用電計劃、開竣工通知書、隱蔽工程驗收單等,并及時送發包方及有關單位; (3)按雙方商定的分工范圍,做好材料和設備的采購、供應和管理; (4)于每月底前天向發包方報送月度施工計劃,屬發包方供應的材料、設備供應計劃和當月工程進度月報(包括工程量、工作量和形象進度等); (5)嚴格按照施工圖與說明書進行施工,確保工程質量,按合同規定的時間如期完16、工和交付; (6)已完工的房屋、構筑物和安裝的設備,在交工前應負責保管,并清理好場地; (7)提供竣工驗收技術資料,辦理工程竣工結算,參加竣工驗收; (8)在合同規定的保修期內,對屬于承包方負責的工作質量問題,負責無償修理。 第八條 工程價款的支付與結算 1本合同簽訂后日內,發包方支付不少于合同總價的(或當年投資的)的預付款,計人民幣萬元。 2發包方收到承包方工程進度月報后,必須在日內按核實的工程進度支付工程進度款,工程進度款支付達到總合同總價的時,逐步按比例開始扣回預付款(或抵作工程進度款)。 3工程進度款支付達到合同總價款的時,不再按進度付款。辦完工驗收后天內支付的價款,留的價款存入建設銀17、行,待保修期滿后連本息一次支付給承包方。 4如發包方拖欠工程進度款或尾款,應按銀行有關逾期付款辦法或“工程價款結算辦法”的有關規定處理。 5確因發包方拖欠工程款、代購材料差款而影響工程進度、造成承包方的停、窩工損失的,應由發包方承擔。 6本工程造價結算方式按下列情況辦理: (1)以審查后的施工圖預算加變更簽證進行結算; (2)按施工圖預算加包干系數確定的包干造價結算,包干范圍以內的費用,按等有關規定結算; (3)按標準施工圖單位造價包干結算,包干范圍以外的費用按等有關規定結算 (4)包干不包料的工程,按預算定額規定的人工費和機械費及相應的管理費結算; (5)招標工程按中標價款結算,中標范圍以外18、的工程費用,另按等有關規定結算。 7承包方在單項工程竣工驗收后天內,將竣工結算文件送交發包方和經辦銀行審查,發包方在接到結算文件天內審查完畢,如到期未提出異議,即由經辦銀行審定后撥款給承包方。 第九條 違約責任與獎勵規定 1承包方的責任 (1)工程質量不符合合同規定的,負責無償修理或返工。由于修理返工造成逾期交付的,按合同總價的償付逾期違約金。 (2)工程交付時間不符合規定,按合同總價的償付逾期違約金。 2承包方的責任 (1)未能按照承包合同的規定履行自己應負的責任,除竣工日期得以順延外,還應賠償承包方因此發生的實際損失。 (2)工程中途停建、緩建或由于設計變更以及設計錯誤造成的停工,應采取措19、施彌補或減少損失,同時,賠償承包方由此而造成的停工、窩工、返工、倒運、人員和機械設備調遷、材料和構件積壓的實際損失。 (3)工程未經驗收,發包方提前使用或擅自動用,由此而發生的質量或其他問題,由發包方承擔責任。 (4)超過合同規定日期驗收,按合同總價的償付逾期違約金。 3發包方有提前工期要求的,可以實行提前竣工獎,按照合同工期,每提前一天由發包方按合同總價的獎給承包方。 優良工程每平方米獎元。 第十條 爭議的解決方式 合同執行過程中如發生爭議,雙方應及時協商解決。協商不成時,如雙方屬于同一部門時,由上級主管部門調解;調解不成,或雙方不屬于同一個部門的,任何一方均可向工商局經濟合同仲裁委員會申請20、仲裁,也可直接向人民法院起訴。 第十一條 特殊條款 本合同條款如對特殊情況有未盡事宜,雙方可根據具體情況結合有關規定議定特殊條款。 第十二條 附則 其它本合同未言明事項,一律按中華人民共和國經濟合同法和建筑安裝工程承包合同條例規定執行。 合同附件:(1)工程項目一覽表(附表一);(2)全部施工圖紙;(3)施工圖預算;(4)發包方負責供應材料、設備一覽表(附表二):(5)國家(或省、自治區、市政府、計委、建委等有關單位)對工程的批準投資計劃、計劃任務書等份文件。上述附件均為本合同的組成部分,具有同等的法律效力。 本合同經雙方簽字蓋章后生效,至合同工程竣工交驗,結清工程尾款,保修期滿后自然失效。 21、本合同正本份,其中發包方執份,承包方執份,副本份,分別報送業務主管部門、工商行政管理局和建設銀行備案。 發包方(蓋章): 承包方(蓋章): 鑒(公)證意見 地址: 地址: 經辦人 法定代表人(簽名): 法定代表人(簽名): 鑒(公)證機關(章) 委托代理人(簽名): 委托代理人(簽名): 開戶銀行: 開戶銀行: 帳號: 帳號: 電話: 電話: 電掛: 電掛: 郵政編碼: 郵政編碼: 簽約日期: 年 月 日 簽約地點: 年 月 日 有效期限 至 年 月 日最新工程承包協議書范本 甲方: 乙方: 合同簽訂地: 根據中華人民共和國合同法、中華人民共和國建筑法及其他有關法律、法規、條例、規章等,雙方遵22、循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就本項目協商一致,訂立協議并共同遵照執行。 一、工程概況 1、工程名稱: 2、工程地點: 二、工程范圍及內容: 工程量: 承包形式: 三、工期: 1、開工日期: 2、竣工日期: 3、合同總工期為 工作日。期間如遇連續大雨等無法抗拒的特殊天氣,經甲方和監理簽字認可后,工期可相應順延。 四、質量標準采用下列: 1、工程質量達到省優至魯班獎; 2、工程質量評定等級為優良; 3、符合國家質量驗收標準; 4、雙方約定的標準、具體為: 五、合同價款 本合同工程價款結算采用下列 種方式: 1、采用一次性包死總價的固定價格方式,總價為 ,如今后涉及工程變更和增加工程量的,增23、加部分按實結算。若變更增加工程量在5%以內,雙方不再簽訂補充協議,若變更增加工程量超過5%的,雙方應另行簽訂補充協議 . 2、按實際發生的工程量結算。并按下列約定執行: (1) 工程預算價: (工程結束后按實結算) 工程單價:(含外運等其他一切費用) (2)按實際發生的工程量,結合江蘇省有關工程定額標準計算,由乙方報決算價,經監理及甲方審核后,由會計事務所或 進行審計確認。 (3)所有工程量必須在每月 日前,由乙方向甲方提交月統計報表或已完工程量報告,須經監理及甲方審核同意。 (4)若涉及工程變更及增加工程量的,須經甲方項目負責人下達指令,變更簽證除應由監理方簽字外,還須由甲方工程部和有關項目24、負責人簽字,并在實際發生日的十五日內報甲方計財部負責人復核簽字,并由甲方分管領導簽字,以及最終由總經理審批后方可生效,否則甲方有權不予認可。 (5)變更工程量在總承包價5%以內,無需追加合同,超過5%,須另訂合同。 (6)取費標準及說明:土石方量測量執行省市有關土石方驗收標準,土方量按實結算。 (7)工程量核算確認方式說明: 完成合格工作量上報甲方審核報批,并編制統計報表上報監理,取得監理、甲方的確認后方可。 (8)合同協議一經簽字,不受市場價格變化影響,按合同及協議約定標準進行結算。 六、付款方式 1、本工程預算款為: 扣回工程預付款的方式為: 2、工程款按 方式支付,具體為: (1)本工程25、無預付款; (2)按每月完成工程量統計報表,經監理、甲方審核確認后,支付合格已完工工程款的 %. (3)總工程款的 %作為質量保證金,若無質量問題及其它違約情形, 后支付給乙方。相反,如存在質量問題及出現其它違約情形,甲方有權直接扣付乙方質保金,如給甲方造成的損失超過質保金數額,乙方對超出部分仍應予賠償。 七、材料、設備供應: 八、質量及驗收 1、工程質量必須符合本協議第四條約定標準,并按現行國家驗收規范執行。質量保證期 年,如工程內容涉及主體結構的,應終身質保。 2、項目經理須持有省建委核發的崗位證書,且在建工程不得超過兩個,項目經理在現場的時間每天不低于 小時,負責處理工程上有關事務。 326、乙方所有進場人員未經甲方認可不得任意調換,若確實需更換,應提前3天以書面形式向甲方申請,否則,乙方任意調換人員達30%時,甲方有權終止合同,乙方無條件退場。 4、工程質量驗收必須按規范進行,所有工程資料須與工程施工同步進行,隨時供有關部門及人員查閱,不合格資料及時修正。 5、分項工序驗收,以及隱蔽工程驗收,必須經甲方及監理簽字驗收后方可進行下道工序施工。 6、甲方及監理應在收到乙方請驗報告后 小時內驗收完畢并出具書面驗收意見。平時甲方定期或不定期抽查,發現質量問題時,出具限期書面整改意見,乙方必須按甲方要求限期整改。若多次發現質量問題,或經兩次整改仍不符合要求,甲方有權根據情況要求支付違約金27、,嚴重的責令退場,一切損失由乙方負責。 7、竣工后,乙方應書面通知甲方及監理驗收,乙方在竣工后 天內提供符合規范性要求的竣工圖及全部竣工資料,并應一式 份。 8、其他約定 : 按圖紙說明施工,達到甲方、監理的要求,禁止隨地灑落、傾倒。 九、施工組織與工期 1、乙方在收到甲方正式施工圖紙三日內向甲方提交書面施工組織方案,乙方自行辦理開工報告等相關手續,甲方對乙方的施工組織方案進行審核批準,安排圖紙技術交底。 2、乙方必須按合同工期和批準的進度計劃組織施工,接受甲方、監理對工程進度的監督、檢查,工程實際進度與計劃不符時,甲方、監理有權責令限期改進,乙方應按甲方、監理的要求提出整改措施報甲方、監理審28、批后執行,期間趕工費用由乙方自理。月進度明顯滯后于進度計劃時,甲方有權暫停支付工程款。若乙方明顯無力按約定工期完工時,甲方有權調換施工隊伍,乙方應在按到甲方退場通知的十日內無條件退場,并撤出所有人員及設備,工程款按實際完成工程量的 %支付,否則甲方不支付任何款項,每拖延一天按總工程款的2 承擔延期違約金,造成其它損失的,應全額賠償。 3、項目經理 :現場代表(乙方) 監理: 現場代表(甲方) 4、施工中的水、電、食宿、工具等設施的約定:乙方自行解決 十、安全及文明施工與管理 1、乙方須嚴格執行有關安全操作管理規范。 2、不得招收無身份證、有劣跡、身體殘疾人員及童工。否則后果自負。 3、特殊工程29、需持有勞動部門核發的上崗證,持證上崗。 4、在施工過程中發生的工傷事故或其他內部糾紛,由乙方自行處理并承擔全部經濟責任。 5、所有機械設備需滿足工程施工需要,特殊設備須有安檢證明。 6、乙方應按當地政府有關部門規定進行施工場地標準化管理,因標準化管理不到位引起的一切處罰和損失由乙方自行承擔。 7、乙方應優先發放施工人員工資,不得拖欠,并處理好勞資糾紛及相關問題,不得因此影響施工,以及不得給甲方造成任何不良影響,否則甲方有權采取解除合同、責令退場、要求賠償損失、要求支付違約金等措施。 十一、甲方責任 1、按約定提供圖紙資料,及進行圖紙技術交底。 2、按約定向乙方支付工程款,若甲方因資金困難不能及30、時兌現,應與乙方協商,并可視不同情況向乙方承擔應付款部分的銀行貸款利息。 4、履行其它本協議約定的義務以及負責 十二、乙方責任 1、按約定保質保量的完成施工任務,符合工期及質量要求。 2、必須服從甲方現場管理,遵守法律及及行政規章、遵守各項規章制度,維護甲方聲譽,如發現故意損害聲譽,嚴重違反紀律,違反協議內容的行為,甲方有權給予經濟處罰,直至終止合同。 3、應注意保護生態環境,注意施工安全,不得砍伐樹木及損壞其它設施,注意護林防火。 4、乙方不得以任何理由擅自停工或消極怠工,以及采取吵鬧、威脅等不當手段,否則,甲方有權責令其退場,一切后果由乙方承擔。 5、質保期內若發生質量問題,乙方應在接到甲31、方電話或書面通知 日內進場維修, 日內維修完畢,否則維修費從質保金中扣減。 6、乙方應按照相關規定,主動對工程項目進行質量跟蹤回訪。 十三、違約責任 1、雙方應嚴格遵守協議,如有違反,按本協議相關約定承擔違約責任。 2、如延誤工期,每超過一天,按合同總價款的 承擔違約金,或每天按 1000元向甲方支付違約金。 3、如出現質量問題,以及違反本協議其它約定,乙方除應賠償給甲方造成的全部經濟損失外,甲方可視具體情況,要求乙方按合同總價款的1%-10%承擔違約金。 十四、附則 1、本協議經雙方簽章 后生效。 2、本協議于 年 月 日在 簽署。 3、本協議一經簽字,雙方應嚴格遵守,如因執行本協議發生爭議,雙方應協商解決,協商不成,由簽約所在地人民法院裁決。 4、本協議一式肆份,雙方各執貳份,具有同等法律效力。 甲方(簽章) 乙方(簽章) 法定代表人: 法定代表人: 授權代表(簽字) 授權代表(簽字) 年 月 日 年 月 日
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