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室外工程施工合同(12頁)
室外工程施工合同(12頁).doc
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上傳人:故事 編號:617390 2022-11-17 12頁 46KB

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1、xx室外工程施工合同xx室外工程施工合同依據中華人民共和國合同法、中華人民共和國建筑法及其他有關法律、行政法規,遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就 xx室外工程 建設施工事項協商一致,簽訂本合同。第一條 工程概況一、工程名稱:xx室外工程。二、工程地點:xx。三、工程內容:室外雨水、污水、給水、暖氣、道路、路燈工程,詳見施工圖紙及工程量清單。第二條 承包范圍一、承包范圍:發包人提供的有關施工圖紙和相關變更資料的全部工程項目。二、承包方式:承包人施工總承包,包工包料、包質量、包安全、包進度、包文明施工。第三條 合同工期一、開工日期: 2013 年 9月 25 日二、竣工日期: 20142、 年 02 月 5 日三、本合同總工期: 96 日歷天,即保證在 2014 年 02 月 5日前完成本工程范圍內所有工程內容且移交發包人,其中1#、3#樓給排水工程于2013年11月30日前完成竣工驗收、道路工程于2013年11月25日前完成,滿足發包人交房條件。四、承包人的施工進度應滿足總體施工進度要求,不得影響項目的竣工交房,否則視為逾期完工。如遇下列情況,經發包人簽證確認后,工期按實際相應順延,并用書面形式確定順延期限:1、發包人原因發生在關鍵線路及關鍵工序上的,且將實際影響原排定工期進度計劃的;2、一周內非承包人原因停水、停電、停氣造成停工累計超過8小時;3、不可抗力。承包人在上述情況3、發生后 7 個工作日內,就延誤的工期以書面形式向發包人提出報告并送達發包人,未提出的或逾期提出的,視為不涉及工期順延,在工程結算時,不給予工期順延。第四條 工程質量與檢查一、本工程質量標準:合格。承包人應建立有效的質量保證系統,嚴格接受質量監督。承包人應對整個現場的施工組織、施工方案和已完工程的適用性、穩定性、安全性及工程質量負全面責任。二、承包人必須確保工程一次性通過驗收。因承包人的原因致使工程未一次性通過驗收并導致工期不能按計劃工期辦理竣工驗收,影響售樓的交付(交房),承包人按第十二條有關工期及質量違約條款承擔違約責任。三、雙方對工程質量有爭議時,雙方同意由新鄭市建設工程質量安全監督站裁定4、。四、隱蔽工程和中間驗收必須按照驗收規范要求的程序組織驗收,所有隱蔽工程、分部分項工程的質量驗收,承包人應提前24小時通知監理工程師和發包人,并按照施工質量驗收規范要求的程序向監理工程師進行報驗,由監理工程師通知并會同發包人項目負責人一道進行驗收,經監理工程師確認后,才能施工下道工序。不合格工程必須無條件、立即返工。經監理工程師或發包人項目負責人三次書面通知整改仍無進展的,發包人有權解除本合同并要求承包人無條件立即退場,承包人應無條件立即清場退出,并賠償一切損失及所有費用。五、按國家現行有關施工規范及及發包人與監理工程師認為有必要進行中間驗收的部位。監理工程師及發包人驗收合格并不能解除承包人對5、隱蔽工程質量、安全責任。當監理工程師及發包人認為有必要重新檢驗時(重新剝離或破壞性實驗),承辦人應予以積極配合,檢驗合格的,工期順延,費用由發包人支付;檢驗不合格的,工期不順延,費用由承包人支付。第五條 合同工程量、合同價款及計價結算方式一、本合同暫定總價為:人民幣元)。二、合同總造價的確定:1、工程量:本合同工程量為暫定,最終結算工程量以發承包雙方確認的實際完成的合格工程量為準。2、單價:按照建設工程工程量清單計價規范(GB-50500-2008)、xx省建設工程工程量清單綜合單價(2008)、xx省統一施工機械臺班費用定額(2008)及取費標準;2013年8月份xx省工程造價信息、人工費標6、準按豫建標定【2012】34號文執行。3、計價軟件:采用廣聯達計價軟件GBQ4.0。4、經發包人審核后的總造價優惠百分之柒(7%),優惠后的總造價應包括完成工程量清單及工程承包范圍所需的全部費用(含稅金)。5、室外雨水、污水工程:詳見附件分部分項工程量及綜合報價表。三、承包人作為一個有經驗的承包商,在簽訂本合同前已充分了解、研究并考慮到對承包人的施工會造成的各種影響因素和與本工程的相關的所有費用,并均已在分部分項工程量及綜合報價表中綜合考慮,不再另行計費。四、承包人應在發包人付款前,向發包人提供合法有效足額稅務發票。發票未提供或金額不足,發包人有權不予支付相應款項。五、雙方約定的工程款(進度款7、)支付的方式和時間:1、承包人根據施工進度申請支付工程款,工程款達不到20萬元不予支付。2、監理工程師接到當月進度款報告后3個工作日內予以審核確認,發包人在5個工作日內予以審核,經報批后30日內(節假日順延)支付當期工程進度款。3、以銀行轉賬方式支付工程進度款,每次實際銀行轉賬方式支付工程進度款額為當期已核定實際完成合同工程量的80%。4、工程完工并竣工驗收合格付至實際完成的工程價款85%時,停止支付進度款。5、發包人在出具竣工結算審核結論書后,且承包人向發包人辦妥一切移交手續以及發包人要求的承包人需與其他專業工程施工單位辦理移交手續后的28天內按審核結果支付至結算總價的95%。6、預留結算總8、價的5 %作為質保金,待本工程保修期滿并經發包人確定已完成質保任務后十日內支付完畢,質保金預留期間不計息。第六條 雙方職責一、發包人1、施工合同簽訂后7日內,向承包人提供施工圖伍套(含編制四套竣工圖紙使用的圖紙),承包人需要增加施工圖套數,與發包人聯系解決,費用由承包人承擔。2、發包人指派 為發包人的現場負責人,行使本工程施工合同、建設工程委托監理合同中發包人授權范圍內的權限和工作,負責本工程施工階段的全部工程項目管理。3、提供施工場地、臨時材料堆放場地及施工用的臨時水、電接駁點,具體施工用的水電管線及水電費用由承包人負責。4、工程地質和地下管線資料的提供時間:施工合同簽訂后7日內以書面形式提9、交承包人,并辦理交接手續。承包人應自行調查工程的地形、地貌、水文、地質、氣象、料場、水源、電源、通訊、交通條件等情況并對調查結果負責。5、水準點與坐標控制點交驗要求:施工合同簽訂后5日內(進場施工前三天)發包人將水準點、坐標控制點以書面形式提交承包人并至現場交驗,雙方進行現場交驗承包人接收后應對交驗的坐標控制點與水準點進行復核并報監理審核。承包人對水準點與坐標點承擔保護責任。6、圖紙會審和設計交底時間:施工合同簽訂后,向承包人提供施工圖紙后5日內由發包人監理單位組織進行。7、發包人應將施工場地周圍需要保護的建筑物、構筑物(含文物保護建筑)、古樹名木和地下管線的名稱和要求書面告知承包人,由承包人10、負責保護,其費用已含在合同總價中。如因承包人保護不力而造成的損失和責任由承包人承擔,工期不順延。8、協助解決本項目與政府部門相關的協調工作。9、及時通報發包人關于本項目管理人員分工及人員變動情況。10、協調并配合與主體承包人及其它專業承包人的進度計劃。11、按合同約定向承包人支付工程款。12、工程竣工后及時組織竣工驗收。二、承包人1、指派 為承包人駐工地代表,負責合同履行。按施工有關圖紙、技術安全交底、及有關規范要求組織施工,保質保量按期完成施工任務,解決施工過程中的各項事宜。2、工程開工前7日內,承包人必須對本項目履行合同的管理班子主要成員進行書面授權,并將授權書、施工管理人員的資格證書及承11、包人施工資質證書復印件(復印件必須加蓋公章)報監理工程師審批后送發包人備案。3、向發包人及監理工程師提交年、月、季、月度工程計劃及相應進度統計報表,并同時提供有關電子文本,如不按時報送,發包人有權不予支付當期工程進度款:、工程開工前7日內向發包人及監理工程師提交本工程詳盡的施工組織設計、施工總進度計劃(橫道圖和網絡圖)和資金使用計劃(包括年度計劃及季度計劃)各壹式肆份;、工程開工后承包人應在每月25日前向發包人和監理工程師提供當月已完成施工工程量統計報表和下月工程施工進度計劃表、工料機計劃表及資金使用計劃表各壹式肆份;、每周五上午9:00時前向監理人及發包人報送下周施工周報壹式肆份。4、根據工12、程需要,提供和維修非夜間施工使用的照明、圍欄設施,并負責安全保衛工作,并承擔相關費用。5、遵守政府有關主管部門對施工場地交通、施工噪音以及環境保護和安全生產等的管理規定,按規定辦理有關手續。承包人應保障發包人免于承擔由此引起的索賠、訴訟或其他費用,若有發生,由承包人承擔。6、已竣工工程未交付發包人之前,承包人負責保護,承包人保護期間發生損壞,承包人出資修復;因發包人提前使用而發生的損壞,由承包人負責修復,費用由發包人承擔。7、做好施工場地地下管線和鄰近建筑物、構筑物(包括文物保護建筑)、古樹名木的保護工作,由承包人負責保護的項目,承包人保護不力而發生事故,則一切責任及經濟損失由承包人承擔,工期13、不予順延。8、遵守國家、地方相關標準及有關規定,做好文明施工工作,不得損壞其他單位的成品,若有損壞須負責賠償一切損失。保持現場清潔、道路暢通、器材堆放整齊,及時清除垃圾和不用的臨時設施,采取有效措施,確保安全無事故,否則由此引起的責任和經濟損失均由承包人負責。9、未經發包人同意,承包人不得將圖紙擅自使用或擅自許可或透露給第三人使用。10、負責施工所需的水、電接引,以及庫房搭設,并承擔相應的費用。11、對于隱蔽工程在隱蔽前,應提前通知發包人,經發包人代表簽字認可后方可隱蔽。做好施工記錄、隱蔽工程記錄,及時提供施工記錄表、竣工圖。12、做好質量自檢工作,保證按照有關規定進行施工。13、協調解決施工14、中與當地居民發生的矛盾,服從發包人、工程監理單位及總包單位關于現場施工的管理。14、自開工之日起,至竣工驗收合格并可以啟用時止,承擔并完成本合同工程范圍內的全部相關審批手續,包括根據發包人的使用環境要求和設計變更而需要辦理的報批手續,并承擔相關費用。15、配合發包人的室外工程驗收和工程整體竣工驗收。16、承包人應及時、足額支付從事本工程和施工及管理人員的工資,如因承包人未能按時足額支付工資,導致停工或引起群體性事件的,發包人可從應向承包人支付的工程款中扣撥出應付工資,向施工及管理人員支付;同時,發包人可要求承包人承擔違約責任、賠償損失,工期不予順延。第七條 安全施工一、承包人應按國家和地方有關15、部門的規定,結合工程實際情況,制定安全施工管理規章,采用適當有效的防護措施,加強施工現場人員與機械設備的施工安全管理,對施工現場人員安全,以及防火、防爆、防汛和防盜等采取嚴格的安全防護措施,承擔安全施工責任和費用,并承擔由于措施不力造成的事故責任和因此發生的費用。二、承包人在動力設備、輸電線路、地下管道、地段以及臨街交通要道附近施工時,施工開始前應向工程師提出安全防護措施,經工程師認可后實施,防護措施費用由承包人承擔。三、發生重大傷亡及其他安全事故,承包人應按有關規定立即上報有關部門并通知工程師,同時按政府有關部門要求處理,由事故責任方承擔發生的費用。第八條 材料設備供應一、本工程材料、設備的16、采購、運輸、保管、檢測由承包人負責。二、承包人應按照設計和有關標準要求采購,并提供產品合格證明、質量保證書及產品說明等相關資料,對材料設備質量負責。承包人在材料設備到貨前24小時通知發包人及監理工程師清點。三、承包人采購的材料設備與設計或標準要求不符時,承包人應按發包人要求的時間運出施工場地,重新采購符合要求的產品,承擔由此發生的費用,由此延誤的工期不予順延。四、承包人采購的材料設備在使用前,承包人應按發包人的要求進行檢驗或試驗,不合格的不得使用,檢驗或試驗費用由承包人承擔。五、發現承包人采購并使用不符合設計或標準要求的材料設備時,應要求由承包人負責修復、拆除或重新采購,并承擔發生的費用,由此17、延誤的工期不予順延。六、承包人需要使用代用設備材料時,必須經發包人書面認可,由此增減的合同價款,按本合同規定進行調整。七、承包人采購的材料設備的品牌必須是發包人確定的材料設備品牌選用表中的品牌。八、無論工程材料、設備是承包人自行供應或是由發包人指定的供應商供應,均不解除承包人所負的工程全面質量的責任。承包人應該對各種材料、設備按規范進行檢查驗收,拒絕不符合要求的材料、設備用于工程。無論何種原因,出現不合格材料、設備用于工程的情況,均由承包人承擔相應責任。第九條 工程變更與簽證一、施工中發包人需對原工程設計進行變更,應提前7天以書面形式向承包人發出變更通知書。變更超過原設計標準或標準的建設規模時18、,發包人應報規劃管理部門和其他有關部門重新審查批準,并由原設計單位提供變更的相應圖紙和說明。承包人按照發包人發出的變更通知書及有關要求,進行下列需要的變更:1、更改工程有關部分的標高、基線、位置和尺寸;2、增減合同中約定的工程量;3、改變有關工程的施工時間和順序;4、其他有關工程變更需要的附加工作。因變更導致合同價款的增減及造成的承包人損失,由發包人承擔,延誤的工期相應順延。二、施工中承包人不得對原工程設計進行變更。因承包人擅自變更設計發生的費用和由此導致發包人的直接損失,由承包人承擔,延誤的工期不予順延。三、承包人在施工中提出的合理化建議涉及到對設計圖紙或施工組織設計的更改及對材料、設備的換19、用,須經監理工程師及發包人書面同意。未經同意擅自更改或換用時,承包人承擔由此發生的費用,并賠償發包人的有關損失,延誤的工期不予順延。四、承包人提出變更設計,必須經得發包人書面同意后,由設計單位出具設計變更通知書。五、承包人在工程變更確定后7天內,提出變更工程價款的報告,經監理工程師及發包人書面確認后調整合同價款。變更合同價款按下列方法進行:1、合同中已有適用于變更工程的價格,按合同已有的價格變更合同價款;2、合同中只有類似于變更工程的價格,可以參照類似價格變更合同價款;3、合同中沒有適用或類似于變更工程的價格,由承包人提出適當的變更價格,經監理工程師及發包人書面確認后執行。六、發生增加工程時,20、發包人需作書面通知,承包人報價經發包人確認后,承包人必須在所工程量完工后7天內如實、嚴謹地向發包人報送工程簽證,否則發包人有權拒收并視此增加工程不涉及到合同價款的增加。七、發包人確認增加的工程變更價款作為追加合同價款,竣工結算時支付。八、因承包人自身原因導致的工程變更,承包人無權要求追加合同價款。九、本工程如有發生簽證,必須同時具備以下條件:1、承包人應在7日內書面提出;2、經承包人項目經理簽字蓋章;3、經總監理工程師簽字蓋章;4、經發包人現場負責人、成控部經理、工程副總、董事長助理簽字且公司蓋章備案。第十條 竣工驗收與結算一、發包人應在收到承包人驗收報告后3天內組織相關單位進行驗收,驗收通過21、的,簽發驗收合格證明并確定承包人簽發竣工驗收報告之日為竣工日期;驗收未通過的,承包人應按發包人的要求進行整改并承擔整改費用,整改完成后,承包人應向發包人提交整改報告,由發包人組織重新驗收,驗收通過的,簽發竣工驗收合格證明并確定驗收通過之日為竣工日期。二、工程竣工驗收合格 7 日內,承包人應向發包人提交工程質量保修單作為保修憑證,逾期提供的,發包人有權順延結算期限。三、工程驗收通過后 7日內免費向發包人提供完整竣工圖紙和竣工資料肆套以及應由承包人提供的其他文件。四、承包人應于工程竣工驗收通過之日起 10天內清退所有人員、機械及剩余材料,拆除臨時設施,施工現場清理干凈令發包人滿意,未按時完成清退的22、,發包人有權強行予以清退,承包人留置現場的所有機械、材料視為廢棄物由發包人自行處置,由此造成的所有損失由承包人承擔。五、承包人應在工程驗收合格之日起 15日內,向發包人辦理工程移交,承包人逾期未辦理移交的,應承擔相應的違約責任。六、因特殊原因,發包人要求部分單位工程或工程部位甩項竣工的,雙方另行簽訂甩項竣工協議,明確雙方責任和工程價款的支付。七、工程竣工驗收合格28日內,承包人向發包人遞交竣工結算報告及完整的結算資料,進行工程竣工結算。八、發包人收到承包人遞交的竣工結算報告及結算資料后28天內進行核實,給予確認或者提出修改意見。第十一條 工程保修承包人應按法律、行政法規或國家關于工程質量保修的23、有關規定,對交付發包人使用的工程在質量保修期內承擔質量保修責任。一、工程質量保修范圍和內容、保修時限1、合同約定承包范圍內的工程內容以及雙方約定的其他項目。具體保修內容,雙方約定如下:由承包人負責施工的所有工程項目,如出現施工質量缺陷或施工質量隱患,承包人必須履行保修義務,特別是出現以下情形時:(1)、室外上下水管道及其他管道滲漏水、堵塞;(2)、鋼筋砼、磚石砌體結構及其他承重結構出現變形裂縫;(3)、道路及其他配套設施出現質量缺陷;(4)、施工產生的其他質量缺陷。2、保修時限 (自接到保修通知起) :雨、污水道及其它管道滲、漏水或堵塞的一天以內必須完成,其余的土建修復工作三天內完成。3、本工24、程保修負責人:趙德偉。二、質量保修期1、本工程的質量保修期為貳年。2、質量保修期自如下規定日期起計算:(1)、質量保修期限在工程取得竣工驗收證明、承包人將竣工檔案、竣工工程全部移交給發包人的次日起算(以雙方的交接記錄為依據);(2)、若工程移交給發包人時還存在質量問題且承包人選擇自行進行整改時,則該工程的質量保修期自全部質量問題整改合格的次日起算(以包括發包人在內的有關方簽署的驗收合格書面文件為依據);若承包人書面委托發包人整改、維修并同意所需費用按市場行情進行結算、從承包人預留于發包人處的質量保修金中支付時,則以發包人同意接受承包人委托并代為整改、維修后,經發包人及監理單位共同簽署驗收合格書25、面文件次日起算。三、質量保修責任1、屬于保修范圍、內容的項目,承包人應當在接到通知5小時內派人保修。承包人未在約定的期限內派人保修的,發包人可以委托他人修理,費用從保修款中支付。2、發生緊急搶修事故的,承包人在接到通知后,應當立即到達事故現場搶修。3、質量保修完成后,由發包人組織驗收。四、質量保修金1、本工程雙方約定:發包人預留本工程結算總價款的5%作為本工程質量保修金,質量保修期滿二年后,發包人應將預留保修金余額無息返還承包人。第十二條 違約一、承包人不得將其承包的全部工程轉包給他人,也不得將其承包的全部工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人。否則視為承包人違約,發包人有權終止合同,由此造成26、的損失由承包人承擔。二、因承包人原因不能按照協議約定的竣工日期或發包人同意順延的工期竣工的,承包人承擔違約責任:每逾期一天,按工程總造價 3 向發包人支付違約金;逾期超過30天,發包人有權解除本合同,承包人應向發包人支付合同總價 10 %的違約金,并退還發包人已付款項。三、工程質量應當達到協議書約定的質量標準,質量標準的評定以國家或行業的質量檢驗評定標準為依據。因承包人原因工程質量達不到約定的質量標準,承包人承擔違約責任:承包人應自費修補缺陷,使其達到雙方約定的質量標準,修補后仍達不到合格標準,不能交工,拆除后重建,達到合格標準,并向發包人支付違約賠償金直至最高賠償額,其違約的最高賠償額為合同27、價的5%。四、因承包人未在合同約定的時限內向發包人提交竣工驗收報告,致使工程竣工驗收無法正常進行的,每延遲一天,應按 1000 元/天的標準向發包人支付違約金。五、工程驗收合格后,承包人未按合同要求按時向發包人提交竣工資料及竣工圖的,每拖延一天,應按 1000 元/天的標準向發包人支付違約金。六、工程移交發包人之前,發包人提前使用或擅自動用而發生損壞的,由承包人負責修復,費用由使用或動用方承擔。第十三條 爭議一、發包人承包人在履行合同時發生爭議,可以和解或者要求有關主管部門調解。當事人不愿和解、調解或者和解、調解不成的,任何一方均可向工程所在地人民法院提起訴訟。二、發生爭議后,除非出現下列情況28、的,雙方都應繼續履行合同,保持施工連續,保護好已完工程:1、單方違約導致合同確已無法履行,雙方協議停止施工;2、調解要求停止施工,且為雙方接受;3、法院要求停止施工。第十四條 其他一、工程分包承包人不得將其承包的全部工程轉包給他人,也不得將其承包的全部工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人。若確需分包,必需滿足建筑法分包條件,并經發包人書面同意。二、不可抗力1、不可抗力包括:、七級以上(含七級)地震(以氣象臺提供的資料為準);、九級以上(含九級)大風(以氣象臺提供的資料為準);、24小時內降雨量達到100mm以上(含100mm)大雨(以氣象臺提供的資料為準);、戰爭、動亂、罷工、空中飛行物墜落29、或其他非承包人責任造成的爆炸、火災。2、不可抗力事件發生后,承包人應立即通知承包人,并在力所能及的條件下迅速采取措施,盡力減少損失,發包人應協助承包人采取措施。發包人認為應當暫停施工的,承包人應暫停施工。不可抗力事件結束后48小時內承包人向工程師通報受害情況和損失情況,及預計清理和修復的費用。不可抗力事件持續發生,承包人應每隔7天向工程師報告一次受害情況。不可抗力事件結束后14天內,承包人向發包人提交清理和修復費用的正式報告及有關資料。3、因不可抗力事件導致的費用及延誤的工期由雙方按以下方法分別承擔:、工程本身的損害、因工程損害導致第三人人員傷亡和財產損失以及運至施工場地用于施工的材料和待安裝30、的設備的損害,由發包人承擔;、發包人承包人人員傷亡由其所在單位負責,并承擔相應費用;、承包人機械設備損壞及停工損失,由承包人承擔;、停工期間,承包人應工程師要求留在施工場地的必要的管理人員及保衛人員的費用由發包人承擔;、工程所需清理、修復費用,由發包人承擔;、延誤的工期相應順延。4、因合同一方遲延履行合同后發生不可抗力的,不能免除遲延履行方的相應責任。三、保險1、承包人必須為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險,并為施工場地內自有人員生命財產和施工機械設備辦理保險,支付保險費用。2、保險事件發生時,承包人有責任盡力采取必要的措施,防止或者減少損失。四、合同解除1、發包人承包人協商一致,可以解除合31、同。2、承包人將其承包的全部工程轉包給他人或肢解以后以分包的名義分別轉包給他人,發包人有權解除合同。3、有下列情形之一的,發包人承包人可以解除合同:、因不可抗力致使合同無法履行;、因一方違約(包括因發包人原因造成工程停建或緩建)致使合同無法履行。4、一方依據上述第2、第3款約定要求解除合同的,應以書面形式向對方發出解除合同的通知,并在發出通知前7天告知對方,通知到達對方時合同解除。對解除合同有爭議的,按本合同第十二條關于爭議的約定處理。5、合同解除后,承包人應妥善做好已完工程和已購材料、設備的保護和移交工作,按發包人要求將自有機械設備和人員撤出施工現場。除此之外,有過錯的一方應當賠償因合同解除32、給對方造成的損失。6、合同解除后,不影響雙方在合同中約定的結算和清理條款的效力。五、合同生效與終止、合同份數一、本合同經雙方簽字蓋章后生效,至本工程竣工驗收合格,承包人將工程交付發包人后,除有關保修條款仍然生效外,其它條款即告終止,保修期滿后,有關保修條款終止。結清尾款后自動失效。二、本合同正本一式兩份,雙方各執一份;副本一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。三、合同執行過程中,如發生本合同未約定的事項時,雙方應在友好協商的基礎上簽訂補充協議,以利于本合同的順利履行。發包人(蓋章): 承包人(蓋章):法定代理人(簽字): 法定代理人(簽字):或委托代理人(簽字): 或委托代理人(簽字):開戶行: 開戶行:行帳號: 帳號:1年 月 日 年 月 日11
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