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1、 一、硅芯管道施工階段用表1、隱蔽工程檢驗(yàn)（隨工驗(yàn)收）簽證記錄2、工序完工報(bào)驗(yàn)單3、溝槽開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表4、硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表5、鋼管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表6、回填土工序完工報(bào)驗(yàn)表7、人手孔開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表8、人手孔修建工序完工報(bào)驗(yàn)表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工報(bào)驗(yàn)表二、硅芯管道檢查初驗(yàn)用表10、通信管道試通記錄表11、人(手)孔施工質(zhì)量檢驗(yàn)初評表三、單元工程質(zhì)量評定表12、南水北調(diào)中線通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表 隱蔽工程檢驗(yàn) 隨 工 驗(yàn) 收 簽證記錄 合同名稱：施工區(qū)段： 至 第 頁施工日期項(xiàng) 目檢查區(qū)段質(zhì)量評定建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)2、理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量溝槽開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表單 3、元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管溝槽開挖工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：溝槽路由開挖總長度溝槽土質(zhì)及長度開挖深度槽底寬度基礎(chǔ)處理質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套4、工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：敷設(shè)總長度硅芯管孔數(shù)及長度硅芯管色標(biāo)敷設(shè)工藝質(zhì)量接頭工藝質(zhì)量接頭點(diǎn)樁號硅芯管防護(hù)封堵質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量鋼管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工5、程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 鋼管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：鋼管敷設(shè)位置鋼管規(guī)格敷設(shè)總長度鋼管孔數(shù)及長度敷設(shè)工藝質(zhì)量鋼管管口處理質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量回填土工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 6、工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管管道溝槽的回填工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：回填總長度管道包封長度包封混凝土配比包封厚度回填工藝質(zhì)量路面恢復(fù)情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯7、管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管人手孔坑開挖與底部基礎(chǔ)澆注工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：人手孔土質(zhì)及井號土質(zhì)為：井號為：人手孔開挖尺寸坑：長 米、寬 米、深 米坑底標(biāo)高坑底是否進(jìn)行夯實(shí)平整混凝土配比澆注的基礎(chǔ)尺寸及厚度基礎(chǔ)是否加鋼筋積水罐安裝位置是否符合要求防護(hù)警戒圍欄是否安裝質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔修建工序8、完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管人手孔砌磚等工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：人手孔修建尺寸砌磚砂漿配比墻體質(zhì)量是否符合要求預(yù)埋鐵件情況內(nèi)外孔壁抹面及沙漿配比符合要求窗口及塑料管斷面是否符合要求防護(hù)警戒圍欄安裝質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 9、工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔上覆、口圈修建工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日我單位已完成了： 硅芯管人手孔上覆板吊裝、井圈修建以及土方回填和剩余土方清運(yùn)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員： 質(zhì)檢人員： 日期： 日 期： 檢驗(yàn)結(jié)果：吊裝上覆板砂漿配比邊角勾縫口圈(井脖子)修建質(zhì)量回填土工藝質(zhì)量余土清運(yùn)防護(hù)警戒圍欄安裝情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師： 日期： 說明：此表一式三份，10、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通信管道試通記錄表合同名稱： 編號:序號起止人孔（樁）號段長(m)管孔材質(zhì)管孔組群形式試通情況日 期備注合格整修情況1234567891011121314151617181920試通情況綜述施工代表監(jiān)理代表 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。人(手)孔施工質(zhì)量檢驗(yàn)初評表合同名稱： 編號：地點(diǎn)數(shù)量人孔四壁1.人孔內(nèi)空尺寸2.外壁抹面3.內(nèi)壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置人孔上覆1.上覆與墻壁抹八字2.上覆接縫3.井口(脖子)抹灰4.口圈接縫抹灰窗口管孔1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管塊間接縫抹灰人孔鐵件1.電纜支架(橫、堅(jiān)11、)安裝2.人孔口圈安裝3.支架川釘安裝4.拉力環(huán)安裝5.積水罐安裝初評意見監(jiān)理工程師： 施工單位代表： 年 月 日(章) 年 月 日(章) 說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。 通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表（通信管道）單 元 工 程 名 稱河北省南水北調(diào)配套工程石津干渠工程深州市區(qū)段工程單元工程量分 部 工 程 名 稱硅芯管工程施工單位河北省水利工程局石津干渠深州市區(qū)段工程施工項(xiàng)目部單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項(xiàng)次工 序 名 稱工 序 質(zhì) 量 等 級1進(jìn)場原材料報(bào)驗(yàn)2開挖管道溝3硅芯管敷設(shè)4回填5開挖人孔坑和做基礎(chǔ)6磚砌人孔7加上覆、井蓋和掛件8人手井標(biāo)識9管道試通和氣壓試驗(yàn)評 定 意 見單元工程質(zhì)量等級工序質(zhì)量合格率 %,主要工序質(zhì)量合格率 %。施工單位監(jiān)理單位此表格一式6份：業(yè)主3份、質(zhì)監(jiān)站1份、監(jiān)理1份、施工單位1份