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1、基巖掘進分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處基巖掘進 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：基巖掘進分項工程質量驗收記錄表承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。 基巖掘進分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位: 工程量： 20 m 主控項2、目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1基巖采用爆破法掘進應采用光面爆破，爆破圖表應齊全，爆破參數的選擇應合理。光面爆破施工應符合作業規程的規定。2 基巖掘進的臨時支護應符合作業規程的規定3立井井筒掘進半徑-30+150斜巷平硐硐室巷道寬度中心至任一幫距離-30+200左右無中線測全寬5500-30+250高度腰線至頂、底板距離-30+200無腰線測全高3500-30+250左右4 軟巖（含破碎帶）掘進規格設計值5井巷掘進坡度61一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1壁座（或支撐圈）高度0100寬度-50+2002設備基礎長度-25+153、0寬度-25+150深度0+1503水溝(含管線溝槽）中心位置-50+150寬度500-30+150深度400-30+150施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。預應力錨索支護分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處預應力錨索支護 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：預應力錨索支護分項工程質量驗收記錄表承包單位4、：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。預應力錨索支護分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位: 工程量：10m 主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1預應力錨索的材質、規格、承載力必須符合設計要求2 預應力錨索的錨固材料、錨固方式須符合設計要求3預應力錨索的鉆孔方向的偏斜角不應大于設計值的30 90000-304預應力錨索安裝的有效深度不應小于設計值95%705066985預應力錨索鎖5、定后的預應力不應小于設計值的90%130KN117KN一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1預應力錨索的間距12501002預應力錨索的排距2000100施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。錨網支護分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處錨網支護 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 6、附件：錨網支護分項工程質量驗收記錄表承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。錨網支護分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：中稅煤礦16煤回風立井刷擴 部位: 工程量：20m 主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1錨桿桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設計要求2 水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求3錨桿安裝應牢固，托板緊貼壁面、不松動。錨桿的擰緊扭矩不得小于100N.M1004錨桿7、的抗撥力不得小于設計值的90%600-65金屬網和塑料網的材質、規格、品種符合設計要求。鋼筋網格應焊接牢固，鋼絲網的網格應壓接或綁扎牢固，網與網之間的搭接長度應符合設計要求。一般項目合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1 凈寬中心至任一幫距離主要巷道0+150一般巷道-50+150無中線全寬主要巷道-50+200一般巷道5300-50+200凈高腰線至頂底板距離主要巷道0+150一般巷道-50+150無腰線全高一般巷道3400-50+200錨桿頂部間距800100排距8001002幫部間距800100排距10001003錨桿的孔深23500504錨桿孔的方向與井巷輪廓線的角度或層理、8、節理面、裂縫面的夾角9007505錨桿支護井巷工程錨桿外露長度5050施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。金屬網噴射砼支護分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處金屬網噴射砼支護 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：金屬網噴射砼支護分項工程質量驗收記錄表承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查9、意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。金屬網噴射砼支護分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位： 工程量： 50 m主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1金屬網的材質、規格、品種符合設計要求。鋼筋網格應焊接牢固，鋼絲網的網格應壓接或綁扎牢固，網與網之間的搭接長度應符合設計要求。2 噴射砼所用水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符合施工組織設計的要求；配合比和外加劑摻量必須符合現行國家標準的有關規定；噴射混凝土強度應符合設計強度，其強度檢10、驗應符合規范規定。3金屬網噴射砼支護井巷工程凈斷面斜井平硐巷道凈寬中心至任一幫距離主要巷道0+150一般巷道-50+150無中線全寬主要巷道-50+200一般巷道-50+200凈高腰線至頂底板距離主要巷道0+150一般巷道-50+150無腰線全高一般巷道-50+200硐室凈度中心至任一幫距離機電硐室0100非機電硐室-20+150凈高腰線至頂、底板距離機電硐室-30+100非機電硐室-30+1504金屬網噴射砼的支護厚度90%一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1金屬網、塑料網噴射砼的支護厚度表面平整度50基礎深度10%2金屬網、塑料網噴射砼的保護厚度20施工單11、位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。砼底板分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處砼底板 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：砼底板分項工程質量驗收記錄承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單12、位、承包單位各一份。砼底板分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位: 工程量：50m 主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1砼底板所用水泥、水、骨料、外加劑的質量應符合設計要求； 2 配合比、原材料計量、攪拌和砼養護應符合設計要求； 3砼強度應符合設計要求，其強度檢驗應符合規范規定。一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1標高-30+502表面平整度103厚度不小于設計值施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）13、記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。水溝模板分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處水溝模板 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：水溝模板分項工程質量驗收記錄承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。水溝模板分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位14、: 工程量：50m 主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1模板的材質、規格及模板結構承載力、剛度應符合設計、作業規程及國家現行有關的規定2 支模時應保證砼厚度，起允許偏差應符合：斜井、平硐、巷道、硐室為-30mm。-300一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1中心位移30mm2上表面標高20mm3截面尺寸30mm4深度30mm施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。水溝砼分項工程報驗申請表單位工程名稱：黃玉川煤礦2115、6上01工作面回風順槽工程 編號： 致：公司黃玉川煤礦項目部 （監理單位） 我單位已完成了 米處水溝砼 分項工程，并按有關規范、質量檢驗評定標準進行了自檢，質量合格，現報上該申請表，請予以檢查和驗收。 附件：水溝砼分項工程質量驗收記錄表承包單位：（章） 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見：項目監理機構： 總/專業監理工程師： 崗位證號 ： 日 期： 年 月 日本表一式三份，建設單位、監理單位、承包單位各一份。水溝砼分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱：黃玉川煤礦216上01工作面回風順槽工程 部位: 工程量：50m 主控項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1水泥進場時應對其品種、級別、出廠日期等進行檢查，并應對起強度、安定性及其他必要的性能指標進行復檢，質量應符合現行國家標準通用硅酸鹽水泥GB175的規定。2 砂、石子的質量應符合現在國家標準和有關規定3攪拌砼用水水質應符合現行行業標準的規定4配合比符合設計要求一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率1位置50mm2上沿標高20mm3深度30mm4寬度30mm5壁厚-10mm施工單位檢查結論專業技術負責人： 年 月 日驗收結論監理工程師（或建設單位代表）：年 月 日注：表中的“檢查點檢查（抽檢）記錄”欄內應填測點檢測的原始數據。