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1、農村飲水安全工程 土方開挖單元工程質量評定表單位工程名稱工程部位分部工程名稱施工單位單元工程名稱評定日期 年 月 日項次檢查項目和質量標準檢查結果1邊坡必須平整、堅實、穩定。2底部應平順整齊，不得有松散土或其他雜物。項次檢測項目允許偏差（mm）實測值或實測偏差值合格點數合格率（%）基坑管溝123456789101底部高程+30，-10+0，-302斷面尺寸（mm）不小于設計3邊坡坡度不陡于設計檢 測 結 果共 檢 測 點，其 中 合 格 點，合 格 率 %評 定 意 見單元工程質量等級檢查項目 質量標準，檢測項目實測點數合格率 %施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日農村飲水安全工程土方回填2、單元工程質量評定表單位工程名稱工程部位分部工程名稱施工單位單元工程名稱評定日期 年 月 日項次檢查項目和質量標準檢查結果1回填土料必須符合設計及規范要求。2回填作業必須分層夯實。項次檢測項目允許偏差（mm）實測值或實測偏差值合格點數合格率（%）基坑管溝123456789101分層厚度+0，-50+0，-502鋪料邊線不小于設計3表面平整度+20檢 測 結 果共 檢 測 點，其 中 合 格 點，合 格 率 %評 定 意 見單元工程質量等級檢查項目 質量標準，檢測項目實測點數合格率 %施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日農村飲水安全工程砌體單元工程質量評定表單位工程名稱工程部位分部工程名稱施工3、單位單元工程名稱評定日期年 月 日基本要求1.砌體料規格和質量應符合規范和設計要求。2.地基承載力必須滿足設計要求。3.砂漿所用水泥、砂、水的質量符合有關規范要求，按規定的配合比施工。4.砌體分層錯縫，坐漿擠緊，嵌填飽滿密實，不得有空洞。項次檢測項目允許偏差（mm）實測值或實測偏差值合格點數合格率（%）砌石砌磚123456789101平面位置（mm）50102頂面高程（mm）20153豎直度或坡度50每層54斷面尺寸（mm）不小于設計不小于設計5底面高程（mm）50206表面平整度（mm）308檢 測 結 果共 檢 測 點，其 中 合 格 點，合 格 率 %評 定 意 見單元工程質量等級基本項4、目質量 ，檢測項目實測點數合格率 %施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日農村飲水安全工程管道安裝單元工程質量評定表單位工程名稱工程部位分部工程名稱施工單位單元工程名稱評定日期年 月 日基本要求1. 管道外觀質量和尺寸符合設計要求。2. 溝槽內是否有積水，與槽基接觸是否緊密。3. 水龍頭、豎管質量、型號符合要求，支管與豎管、豎管與水龍頭連接密封可靠，豎管安裝鉛直、穩定。4. 管件安裝與法蘭同軸，法蘭間平行，螺栓自由穿入。5. 管道軸線及連接長度符合設計要求。項次檢測項目允許偏差（mm）實測值或實測偏差值合格點數合格率（%）123456789101管徑00.42管壁厚00.43連接長度-10+5、20檢 測 結 果共 檢 測 點，其 中 合 格 點，合 格 率 %評 定 意 見單元工程質量等級基本項目質量 ，檢測項目實測點數合格率 %施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日農村飲水安全工程機電設備（管道）試運行調試聯合驗收記錄單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位調試日期 年 月 日試運行調試聯合驗收記錄：保留意見：施工單位年 月 日監理單位年 月 日建設單位年 月 日水利水電工程混凝土單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次工序名稱工序質量等級1基礎面或混凝土施工縫處理2模板3鋼筋4混凝土澆筑評定意見單6、元工程質量等級工序質量全部合格，主要工序鋼筋、混凝土澆注兩工序質量 ，工序質量 ，優良率為 %。施工 單位 年 月 日建設 (監理) 單位 年 月 日水利水電工程基礎面或混凝土施工縫處理工序質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1基礎巖面(1)建基面無松動巖塊(2)地表水和地下水妥善引排或封堵(3)巖面清洗清洗潔凈，無積水，無積渣雜物2混凝土施工縫(1)表面處理無乳皮、成毛面(2)混凝土表面清洗清洗潔凈，無積水，無積渣雜物3軟基面(1)建基面預留保護層已挖除，地質符合設計要求(2)墊層鋪填符合設計要求(3)基礎面清理7、無亂石、雜物，坑洞分層回填夯實評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準施工單位 年 月 日建設 (監理) 單位 年 月 日水利水電工程混凝土模板工序質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1穩定性、剛度和強度符合設計要求2模板表面光潔、無污物、接縫嚴密項次檢測項目允許偏差（mm）實測值 合格數（點）合格率（%）外露表面隱蔽內面鋼模木模1模板平整度：相鄰兩模板面高差2352局部不平（用2m直尺檢查）25103板面縫隙1224結構物邊線與設計邊線10155結構物水平斷面內部尺寸206承8、重模板標高57預留孔、洞尺寸及位置10檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %。評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 % 施工單位 年 月 日建設 （監理） 單位 年 月 日水利水電工程混凝土鋼筋工序質量評定表單位工程名稱單元工程名稱分部工程名稱施工單位單元工程名稱部位檢驗日期 年 月 日項次檢測項目質量標準檢查記錄1鋼筋的數量、規格尺寸、安裝位置符合設計圖紙2焊縫表面和焊縫中不允許有裂縫3脫焊點和漏焊點無項次檢測項目允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（%）4綁扎彎鉤朝向正確符合設計圖紙搭接長度-0.05d設計值5受力鋼筋9、間距偏差+ 0.1d間距6箍筋間距偏差0.1箍筋間距7分布筋間距偏差+ 0.1d間距8保護層厚度的局部偏差1/4凈保護層檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %。評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 %。施工單位年 月 日建設 （監理） 單位年 月 日水利水電工程混凝土澆筑工序質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日至 年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄優良合格1砂漿鋪筑厚度不大于3cm，均勻平整厚度不大于3cm，局部稍差2入倉混凝土料無不合格料入倉少量不合格料入倉，經處理尚能基本10、滿足設計要求3平倉分層厚度不大于50cm，鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象局部稍差4混凝土振搗垂直插入下層5cm，有次序，無漏振無架空和漏振5鋪料間歇時間符合要求，無初凝現象上游迎水面15cm以內無初凝現象，其他部位初凝累計面積不超過1%并經處理合格6積水和泌水無外部水流入，泌水排除及時無外部水流入，有少量泌水，排除不夠及時7插筋、管路等埋設件保護保護好，符合要求有少量位移，但不影響使用8混凝土養護混凝土表面保持濕潤，無時干時濕現象混凝土表面保持濕潤，但局部短時間有時干時濕現象9有表面平整要求的部位符合設計規定局部稍超出規定，但累積面積不超過0.5%10麻面無少量麻面，但累積面積不超過0.511、%11蜂窩狗洞無輕微、少量、不連續，單個面積不超過0.1m2,深度不超過骨料最大粒徑,已按要求處理12露筋無無主筋外漏,箍、副筋個別微露，已按要求處理13碰損掉角無重要部位不允許，其它部位輕微少量，已按 要求處理14表面裂縫無有短小、不跨層的表面裂縫，已按要求處理15深層及貫穿裂縫無無評定意見工序質量等級主要檢查項目符合 質量標準，一般檢查項目施工 單位 年 月 日建設 （監理） 單位 年 月 日水利水電工程房屋單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程名稱分部工程名稱施工單位單元工程名稱部位檢驗日期 年 月 日基本要求項次檢測項目允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（%）1地面平整度1512、2墻體垂直度53門窗高度、寬度2，1.54排水設施符合設計要求檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %。評 定 意 見單元工程質量等級基本項目質量 ，檢測項目實測點數合格率 %。施工 單位 年 月 日建設 （監理） 單位 年 月 日水利水電工程機井單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程名稱分部工程名稱施工單位單元工程名稱部位檢驗日期 年 月 日基本要求1、過濾器安裝滿足設計要求，濾料質量滿足設計要求；2、孔斜滿足設計要求，井管的連接必須做到對正接直、封閉嚴密；3、鉆孔地質資料完整；4、管井出水量、井水含砂量符合設計要求；水質符合用水標準；5、必須進行洗井及抽水試驗，并應滿足設計及規范要求；13、6、井口應高出地面一定距離，并設保護裝置，設保護裝置頂面應水平。項次檢測項目允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（%）1井徑-202井孔深2/10003井管直徑無縫鋼管外徑11.5%有縫鋼管外徑2%鑄鐵管內徑3mm鋼筋混凝土管內徑5mm無砂混凝土管內徑69mm混凝土管內徑56mm4井管管壁厚度鋼管、鑄鐵管1mm鋼筋混凝土管2mm無砂混凝土管46mm混凝土管34mm檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %。評 定 意 見單元工程質量等級基本項目質量 ，檢測項目實測點數合格率 %。施工 單位 年 月 日建設 （監理） 單位 年 月 日水利水電工程水泵安裝單元工程質量評定表單位工程名稱單14、元工程名稱分部工程名稱施工單位單元工程名稱部位檢驗日期 年 月 日基本要求1、水泵就位前不應有缺件、損壞和銹蝕等，管口保護物和堵蓋應完好，盤車應靈活，無組滯、卡住現象，無異常聲音；2、水泵與管路連接后，應復核校正，如由于與管路連接而不正常時，應調整管路；3、管路安裝時，管子內部和管端應清洗干凈，清除雜物，密封面和螺紋不應損壞，相互連接的法蘭端面或螺紋軸心線應平行、對中，不應借法蘭螺栓或管接頭強行連接；4、水泵在設計負荷下連續運轉不應小于2小時，且運轉時，附屬系統運轉應正常，壓力、流量、溫度和其他要求應符合設備技術文件的規定，運轉中不應有不正常的聲音，各靜密封部位不應泄漏，滾動軸承的溫度不應高于15、75，滑動軸承的溫度不應高于70，水泵的安全、保護裝置應靈敏可靠。項次檢測項目允許偏差（mm）實 測 值結論合格優良1設備平面位置1052高程+20，-10+10，-53泵軸提升量符合設計規定4泵座水平度0.1/m0.08/m5電動機電流不超過額定值6水泵止退機構動作靈活可靠檢測結果共檢測 項，合格 項，其中優良 項，優良率 %。評 定 意 見單元工程質量等級設備主要檢查項目全部符合規定。檢測項目實測點符合規定，其余雖有微小出入，但不影響使用， %項目達到優良標準。測量人 年 月 日施工 單位年 月 日建設 （監理） 單位年 月 日水利工程聯合檢查工程項目施工質量聯合檢驗合格（開工、倉）證（承包 聯檢 號）項目名稱： 合同編號：單位工程名稱或編碼分部工程名稱或編碼驗收單元工程（工序）申請開工單元（工序）聯合檢驗意見保留意見聯檢單位建設單位監理單位施工單位參檢人簽名日 期說明：本表一式五份報監理部，簽證后項目法人、監理部各一份，報送單位兩份作相應單元工程支付簽證和質量評定資料備查。