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1、 高速公路 年度養(yǎng)護計劃編制單位：（管理公司編制） 共 頁第 頁一、高速公路養(yǎng)護目標(biāo)計劃1、養(yǎng)護質(zhì)量等級優(yōu)等路（km）良等路（km）中等路（km）次等路（km）差等路（km）優(yōu)良路率（%）備注上年度結(jié)果本年度計劃2、MQI分項指標(biāo)PQISCIBCITCI備注上年度結(jié)果本年度計劃二、養(yǎng)護工程實施計劃1、小修養(yǎng)護工程經(jīng)費計劃（萬元）項目號項目名稱計劃經(jīng)費編 制 說 明總 計 高速公路 年度養(yǎng)護計劃（續(xù)） 共 頁 第 頁2.專項工程項目實施計劃序號項目名稱工程內(nèi)容預(yù)估經(jīng)費（萬元）實施理由合 計三、設(shè)計咨詢、監(jiān)理、檢測、科研與信息化建設(shè)其養(yǎng)護技術(shù)培訓(xùn)項目名稱內(nèi)容描述負(fù)責(zé)人員參與單位時間安排預(yù)估經(jīng)費（萬2、元）備注四、計劃編制說明（對以上計劃編制內(nèi)容及有關(guān)問題作必要的分析，并且說明為達到各項計劃指標(biāo)與要求需要采取的方法與步驟，計劃實施的方案和保證措施，以及負(fù)責(zé)各項計劃實施的人員等）主 管： 復(fù) 核： 制 表： 制表日期： 年 月 日養(yǎng)護專項工程招標(biāo)計劃實施表編制單位： 共 頁 第 頁序號項目名稱預(yù)估經(jīng)費（萬元）招標(biāo)方式招標(biāo)時間計劃實施時間主 管： 復(fù) 核： 制 表： 填表日期： _年度_月養(yǎng)護工程月度計劃匯總表編制單位： 共 頁 第 頁項目號項目名稱單位單價計劃數(shù)量計劃工程量計劃工期主要工程內(nèi)容及計劃目標(biāo)備注主 管： 復(fù) 核： 制 表： 制表日期： 年 月 日 高速公路小修養(yǎng)護工程任務(wù) 通知單施3、工單位編號YHTZ-年度-編號合同號通知日期施工項目開工時間施工樁號及位置完工時間施工原因施工方案及要求示意圖計劃工程量養(yǎng)護部負(fù)責(zé)人: 養(yǎng)護工程師: 養(yǎng)護單位: 高 速 公 路小修養(yǎng)護工程任務(wù) 驗收單施工單位編號YHYS-年度-編號施工項目通知單編號施工樁號及位置完工日期驗收日期驗收計量驗收內(nèi)容示意圖及計算式承包人自檢結(jié)果安全生產(chǎn)措施意見現(xiàn)場代表驗收意見養(yǎng)護部意見高速公路養(yǎng)護工程檢查整改通知單填表單位： 通知單序列號：致： 經(jīng)巡查、檢查發(fā)現(xiàn)你單位在 行K + 等 處，從事的養(yǎng)護作業(yè)存在以下問題，請務(wù)必（立即/盡快）按本單要求進行整改，并于 日前報送整改結(jié)果，特此通知。 檢查 人： 送單時間： 4、年 月 日 時存在問題 整改要求 ：接單人： 接單時間： 年 月 日 時注:本表一式三份,管理公司、監(jiān)理、養(yǎng)護單位各存一份。養(yǎng)護部負(fù)責(zé)人： 檢查人： 日期： 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程檢查整改回復(fù)單養(yǎng)護單位：(蓋章)日期：通知單編號：通知時間：負(fù)責(zé)人：完成時間：整改措施整改結(jié)果養(yǎng)護部審核意見簽名： 公司養(yǎng)護施工信息報送表一、基本情況維修工程名稱維修類別專項養(yǎng)護工程 日常維護工程 起始樁號終止樁號起始時間預(yù)計完成時間發(fā)生方向上行 ； 下行 上報時間20 年 月 日二、封道、占道方案報送人接收人 高速公路 養(yǎng)護工程進 場 材 料 申 報 表 合同號： 承包人： 編號：材料名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家(料5、源)進場數(shù)量進場日期生產(chǎn)日期堆放貯存地點及方法用 途計劃用量主要質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱規(guī)范要求標(biāo)準(zhǔn)代號抽樣數(shù)量抽樣方法試驗方法試驗結(jié)果試驗編號附件1、材料出廠合格證或出場檢驗單2、材料試驗報告單3、訂貨合同副本或復(fù)印件施工單位意見及簽名：監(jiān)理（或現(xiàn)場代表）檢查意見及簽名：養(yǎng)護部檢查意見及簽名： 高速公路 養(yǎng)護工程材 料 準(zhǔn) 入 申 報 表 編號 合同號承包人材料名稱型號規(guī)格用 途計劃用量主要質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱規(guī)范要求標(biāo)準(zhǔn)代號抽樣數(shù)量抽樣方法試驗方法試驗結(jié)果試驗編號致（業(yè)主名稱）：我單位經(jīng)過市場調(diào)查和質(zhì)量檢驗，認(rèn)為以下廠家生產(chǎn)的 產(chǎn)品符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，請予審核：1， 2， 3， 4， 附 件 1、生6、產(chǎn)廠資質(zhì)證明 2、材料試驗報告單 高速公路 養(yǎng)護工程材 料 準(zhǔn) 入 審 核 表 編號 合同號承包人材料名稱型號規(guī)格用 途計劃用量致（施工單位）：經(jīng)審核，認(rèn)為以下廠家生產(chǎn)的 產(chǎn)品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，同意在 工程中使用。請你單位做好材料進場質(zhì)量檢驗并及時上報。符合規(guī)定的廠家有：1， 2， 3， 4， 監(jiān)理意見及簽名年 月 日養(yǎng)護管理工程師意見及簽名年 月 日養(yǎng)護部意見年 月 日 高速公路路面維修施工記錄表施工單位序列號施工負(fù)責(zé)人施工日期 年 月 日維修設(shè)備修路王( )；綜合修補車( )；灌縫機( )；其它設(shè)備： ；輔助設(shè)備： 天 氣氣溫： ；晴( )、陰( )、小雨( )、中雨( )、大雨( )、下7、雪/積雪( )；無風(fēng)( )、微風(fēng)( )、大風(fēng)( )、狂風(fēng)( )選項代碼病害類型A.龜裂；B.塊裂；.C縱裂；D.橫裂；E.坑槽；F.松散；G.沉陷；H.車轍；I.擁包；J.泛油；K.修補不良；L.事故損壞維修方法A.坑塘熱補；B. 坑塘冷補；C.開槽灌縫；D.普通灌縫；E.預(yù)防性表處；F.其它： 材料類型A瀝青砼（T）；B.瀝青()； C.灌縫料()；D.TL2000()；E.ERA-C()；F.安固；G快速水泥；H.其它其它選項“位置”填寫：超、行、停；“維修類型”填寫：正常、臨時、應(yīng)急；“質(zhì)量自評結(jié)果”填寫：好、一般、差序號任務(wù)單序列號施工樁號位置病害類型維修方法維修數(shù)量材料修補時間質(zhì)量自8、評結(jié)果材料類型消耗數(shù)量抵達現(xiàn)場修補結(jié)束耗時(分鐘)12345本 日 合 計備注說明： 負(fù)責(zé)人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路交通安全設(shè)施維修記錄表養(yǎng)護單位： 共 頁 第 頁樁號（精確到米）設(shè)施名稱部件名稱單位數(shù)量維修內(nèi)容備注維修更換 負(fù)責(zé)人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路綠化養(yǎng)護記錄表養(yǎng)護單位： 共 頁 第 頁樁號施工位置綠化管護工作內(nèi)容綠化補植更換工作內(nèi)容養(yǎng)護類型單位數(shù)量品種規(guī)格單位數(shù)量負(fù)責(zé)人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程實施記錄表（路基、橋涵、隧道等）養(yǎng)護單位序列號施工負(fù)責(zé)人施工日期 年 月 日序號任務(wù)單序列號施工樁號位置維修內(nèi)容單 位數(shù) 量維修時間9、質(zhì)量自評結(jié)果抵達現(xiàn)場維修結(jié)束耗時(分鐘)本 日 合 計備注說明：負(fù)責(zé)人： 記錄人： 日期： 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程開工申報表 合同號： 承包人： 編號：工程名稱起訖樁號開工日期計劃工期施工準(zhǔn)備情況材 料試 驗機械設(shè)備施工組織及勞力安排交警、路政施工許可進度計劃其它說明： 附件1.原材料檢驗資料； 2.施工組織設(shè)計及批復(fù)；3.交警、路政施工許可批復(fù)；承包人意見：蓋章 _年_月_日養(yǎng)護管理工程師意見： 養(yǎng)護管理工程師（簽名）： _年_ 月_日 高速公路 養(yǎng)護工程開工通知 合同號： 承包人： 編號：致： 經(jīng)審查，_工程的第_號開工報告,其施工準(zhǔn)備工作已完成,具備開工條件,準(zhǔn)于 年_月_日開工。10、其它需要說明的事項：管理公司養(yǎng)護部負(fù)責(zé)人 (簽名)：_ _年_月_日抄送：抄報：承包人： 日期: 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程交（竣）工驗收證書 交工驗收時間： 交工驗收證書第 號工程名稱：合同段名稱及編號：管理公司：設(shè)計單位：施工單位：監(jiān)理單位：本合同段主要工程量：本合同段價款 元本合同段工期驗收結(jié)論： （施工單位的意見） 施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日（合同段監(jiān)理單位對有關(guān)問題的意見）合同段監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日 （設(shè)計單位的意見）設(shè)計單位法人代表或授權(quán)人（簽字） 單位蓋章年 月 日 （管理公司的意見）管理公司法人代表或授權(quán)人（簽字）11、 單位蓋章 年 月 日 （注：表中內(nèi)容較多時，可用附件。） 高速公路養(yǎng)護工程項目缺陷責(zé)任期終止驗收報告工程概況工程名稱施工單位監(jiān)理單位合同號合同金額交工日期缺陷終止時間驗收內(nèi)容對交工驗收存在問題的整改及缺陷期問題的處理驗收意見（是否同意終止缺陷責(zé)任期，退還質(zhì)保金）備注： 高速公路養(yǎng)護工程項目缺陷責(zé)任期終止證書 合同號： 承包人：本證書包括的工程:檢查人(檢查單位):驗收證書簽發(fā)時間: 年 月 日承包人:監(jiān)理單位:管理公司： 高速公路專項養(yǎng)護工程項目檢驗申請批復(fù)單合同號： 施工單位： 編號：工程項目地點及樁號具體部位檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間：施工單位遞交日期、時間和簽字：養(yǎng)護管理工程師收件日期12、時間和簽字：養(yǎng)護管理工程師意見和簽字：本項目可以繼續(xù)進行：質(zhì)量證明附件： 高速公路養(yǎng)護工程項目混凝土施工原始記錄表 合同號： 施工單位： 共 頁 第 頁項目名稱樁號施工時間開始結(jié)束施工氣溫最高最低混凝土標(biāo)號水泥品種及標(biāo)號施工配合比外加劑名稱摻入量實測坍落度(mm)123平均留取試樣組數(shù)編號施工間斷情況記錄施工單位自檢意見及簽名養(yǎng)護部檢查意見及簽名主 管填 表日 期 高速公路養(yǎng)護工程項目砌石施工原始記錄表 合同號： 施工單位： 共 頁第 頁工程名稱樁號及部位項 目檢查部位施工氣溫()砂漿設(shè)計標(biāo)號配合比水灰比砂漿試件強度(28d)頂面高程垂直度或坡度平面偏位寬 度厚度(或高度)長 度大面平整度頂13、面邊棱直順度外滲劑型號劑量水泥種類標(biāo)號砂墊層厚度施工單位自檢意見及簽名年 月 日養(yǎng)護管理工程師檢查意見及簽名年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程項目模 板 安 裝 檢 查 表 合同號： 施工單位： 共 頁第 頁樁號及構(gòu)件名稱檢 查 項 目允許值實 測 值合格率（%）軸線偏位（mm)縱 軸橫 軸模板標(biāo)高（mm)模內(nèi)尺寸（mm)長寬高 平整度 (mm)同一板平整度相鄰板高差傾 斜 度預(yù)埋件中心位置預(yù)埋孔中心位置拱架與支架縱軸平面位置拱架標(biāo)高跨 徑接縫情況支撐穩(wěn)定情況施工單位自檢意見及簽名 年 月 日養(yǎng)護管理工程師檢查意見及簽名 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程項目隱蔽工程檢查驗收記錄 合 同 號： 施工單位：14、 共 頁第 頁工程名稱分項工程名稱隱蔽項目隱檢范圍隱檢內(nèi)容及檢查情況 施工單位： 年 月 日驗收意見養(yǎng)護管理工程師： 年 月 日處理情況及結(jié)論復(fù)查人： 年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程項目漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面順直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（cm）7基礎(chǔ)墊層寬度（cm）施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目漿砌砌體和混凝土擋土15、墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿或砼強度（MPa）2平面位置(cm)漿砌擋土墻砼擋土墻3頂面高程(mm)漿砌擋土墻砼擋土墻4斷面尺寸（cm）5底面高程（mm）6表面平整度(mm)塊石片石砼施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目錐 、護 坡 現(xiàn) 場 質(zhì) 量 檢 驗 表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）216、頂面高程（mm）3表面平整度（mm）4坡度5厚度（cm）6底面高程(mm)施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目漿 砌 砌 體 現(xiàn) 場 質(zhì) 量 檢 驗 表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1砂漿強度（MPa）2大面平整度（mm）料石塊石片石3頂面高程（mm）料、塊石片石4豎直度或坡度料、塊石片石5斷面尺寸（cm）料石塊石片石施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目標(biāo)線噴涂與17、安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率1厚度(mm)濕漆膜冷 膜突起路標(biāo)2標(biāo)線寬度（mm）3標(biāo)線長度（mm）4縱向間距（mm）5橫向偏位（mm）施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目鋼筋加工及安裝工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁 工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢測項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢測方法和頻率1受力筋加工后全長（mm）102彎起鋼筋各部分尺寸（mm）203箍筋、螺旋筋各部分尺寸（18、mm）54受力鋼筋間距(mm)兩排以上排距5同排梁、板、拱肋10基礎(chǔ)、墩臺、柱20灌注樁205箍筋、橫向水平鋼筋、旋筋間距(mm)箍筋、水平筋20螺旋筋+0,-206鋼筋骨架尺寸(mm)長10寬高或直徑57彎起鋼筋位置(mm)208保護層厚度(mm)柱、梁拱肋5基礎(chǔ)墩10板3施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目混凝土、砂漿施工配合比通知單 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁樁號和名稱澆注部位砼設(shè)計配合比批準(zhǔn)文號設(shè)計重量配合比設(shè)計水灰比拌和機容量升設(shè)計砼強度每次配量升項目水泥(千克)砂(千克)碎石(千克)水(千克)外加劑大小預(yù)19、定拌和用量配料校正含砂率(%)調(diào)整后(千克)含水率(%)水(千克)校正后拌和用量試驗員:工地主管: 高速公路養(yǎng)護工程項目水泥混凝土拌合物坍落度試驗記錄 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁樁號及結(jié)構(gòu)物名稱試驗單位試驗規(guī)程試驗編號試驗者取樣地點校核者擬定的坍落度試驗日期試驗次數(shù)坍落度(mm)稠 度含 砂粘聚性保水性單個值平均值上中下多中少良好不好多量少量無123456結(jié)果評定與處理施工單位自檢意見及簽名 年 月 日養(yǎng)護管理工程師檢查意見及簽名年 月 日監(jiān)督單位意見及簽名年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程項目水泥混凝土(砂漿)抗壓強度檢測表 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁試驗單位試驗規(guī)程試驗環(huán)境委20、托單位主要儀器試驗者試件編號工程名稱和部位制作日期養(yǎng)護條件標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護試驗日期齡 期(d)試件尺寸(cm)破壞荷載(KN)抗壓強度(MPa)單 值測定值設(shè)計強度校 核 者施工單位自檢意見及簽名年 月 日養(yǎng)護管理工程師意見及簽名年 月 日監(jiān)督單位意見及簽名年 月 日 高速公路養(yǎng)護工程項目石料抗壓強度試驗記錄 合同號 ： 施工單位： 共 頁第 頁試驗單位試樣編號試驗規(guī)程試樣產(chǎn)地試 驗 者試樣說明及用途校 核 者試驗日期試件編號試件處理情況試件尺寸(mm)試件截面積(mm2)極限荷載(KN)抗壓強度(MPa)邊長(直徑)高度單個值平均值 高速公路養(yǎng)護工程項目波形梁護欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位：21、 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1護欄順直度(mm/m)2橫梁中心高度（mm）3護欄板搭接質(zhì)量要求搭接牢固，方向正確螺栓螺紋有適當(dāng)余量。4外觀質(zhì)量線形順適、色澤一致，無污染、擦傷、生銹等缺陷。防阻塊無明顯扭曲變形。施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目護欄立柱現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1立柱中距(mm)2立柱垂直度（mm/m）3立柱順直度(mm/m)目測順直4立柱外邊緣22、距路肩邊線距離（mm）5立柱安裝孔中心高度（mm）施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目防眩設(shè)施現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1防眩板間距(mm)2防眩板豎直度(mm/m)3相對高度(mm)4順直度(mm/m)5安裝質(zhì)量安裝牢固，無松動感6外觀質(zhì)量色澤均勻，表面無氣泡、裂紋、疤痕、端面分層等缺陷施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目隔離柵基坑開挖現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表合同號： 23、施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1基坑（長寬）（mm）不小于基礎(chǔ)設(shè)計尺寸2基坑深度（mm）不小于基礎(chǔ)設(shè)計尺寸3基坑間距（mm）4混凝土強度（Mpa）5基底清理情況整平、夯實施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目隔離柵、防落網(wǎng)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1立柱中距（mm）2立柱垂直度（mm/m）3柱頂高度（mm）4網(wǎng)面平整度（mm/m）5立柱回填土質(zhì)量立柱搖動無松動24、感，填土高度達到設(shè)計要求6網(wǎng)面安裝質(zhì)量網(wǎng)面平整，無明顯翹曲和凹凸現(xiàn)象施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目輪廓標(biāo)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1柱式輪廓標(biāo)尺寸（mm）三角形斷面：底邊允許偏差為5，三角形高允許偏差為5，柱式輪廓標(biāo)總長允許偏差為102安裝角度（）3反射器中心高度（mm）4反射器外形尺寸（mm）5光度性能在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期： 高速公路養(yǎng)護工程項目突起路標(biāo)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表合同號： 施工單位： 第 頁 共 頁工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果1安裝角度（）2縱向間距（mm）3損壞及脫落個數(shù)4橫向偏位（mm）5承受壓力（KN）6光度性能在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)施工單位自檢意見： 施工負(fù)責(zé)人： 日期：養(yǎng)護部檢驗意見： 養(yǎng)護管理工程師： 日期：