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1、 單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)： 單位工程名稱施工單位單元工程名稱X#機(jī)耕路K0+000-K0+100段施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖）（m3）塘壩（m3）溝渠（km）管網(wǎng)（km）提灌站（kw）機(jī)耕路（km）主要工程量 0.1序號(hào)工 序 名 稱工序質(zhì)量等級(jí)主要工序質(zhì)量等級(jí)合 格優(yōu) 良合 格優(yōu) 良1路基開(kāi)挖與處理2擋土墻砌筑3 模板安裝4溝渠、路肩砼澆筑5路基土料鋪填及碾壓6土石方回填7附屬設(shè)施合計(jì)（個(gè)） 施工單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)單元工程復(fù)核意見(jiàn)本單元工程共計(jì) 個(gè)工序，合格 個(gè)，合格率為 %；其中優(yōu)良工序 個(gè)，工序優(yōu)良率為 %；主要工序 個(gè)，主要工序優(yōu)良率為 2、%。單元工程質(zhì)量等級(jí)：合格施工方質(zhì)檢員：評(píng)定時(shí)間： XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日單元工程核定等級(jí)：注1：本表應(yīng)對(duì)照單元工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行填寫(xiě)；注2：本表的“主要工程量”一行，只填寫(xiě)本單元所屬的單元工程類型一欄，其他不屬于的的欄劃“/”；注3：本表的“工序質(zhì)量和主要工序質(zhì)量”兩欄內(nèi)，只需在相應(yīng)工序?qū)?yīng)的質(zhì)量等級(jí)欄內(nèi)劃“”。工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱路基開(kāi)挖與處理施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)3、目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1建基面無(wú)松動(dòng)巖塊，無(wú)擾動(dòng)土體，無(wú)爆破影響裂隙62地質(zhì)弱面按設(shè)計(jì)、規(guī)范要求處理73基坑清理無(wú)樹(shù)根、草皮、亂石、積水849510項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1底部標(biāo)高102042基坑尺寸01043開(kāi)挖面平整度2.54456檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工4、質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱漿砌石擋土墻砌筑施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1砂漿配合比符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求2石料質(zhì)量符合施工規(guī)范要求3鋪漿及砌縫灌漿鋪漿均勻，砌縫飽滿密實(shí)，無(wú)裸露石塊、無(wú)架空4砌筑次序和組砌形式砌筑次序先角石，再鑲面石，后腹石。組砌形式內(nèi)外搭砌，上下錯(cuò)縫，丁順?lè)植季鶆颍鲋竺嫫秸?砌筑（墻）體尺寸及厚度符合設(shè)計(jì)尺寸要求項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許5、偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1軸線位置偏移2042基礎(chǔ)和墻體頂面標(biāo)高-10+2543砌體厚度-5+3044檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單6、位工序工程名稱模板工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1穩(wěn)定性、剛度、強(qiáng)度符合施工技術(shù)規(guī)范要求32模板表面光潔、無(wú)污物4項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1模板平整度、相鄰兩板面高差鋼模5，木模1042局部不平鋼模5，木模1043板面縫隙鋼模2，木模344結(jié)構(gòu)物邊線與設(shè)計(jì)邊線鋼模10，木模1045結(jié)構(gòu)物水平面斷面內(nèi)部尺寸2046承重模板標(biāo)高547預(yù)留孔、洞尺寸及位置104檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全7、部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱溝渠、路肩砼工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1砼強(qiáng)度任一組抗壓強(qiáng)8、度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度5鋪料間歇時(shí)間符合施工規(guī)范要求，無(wú)初凝2入倉(cāng)砼料無(wú)不合格料入倉(cāng)，滿足設(shè)計(jì)要求6積水和泌水無(wú)外部水流入，有少量泌水，排除及時(shí)3平倉(cāng)分層局部稍差7砼養(yǎng)護(hù)表面保持濕潤(rùn)，局部有時(shí)干時(shí)濕現(xiàn)象4砼振搗無(wú)架空漏振8項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1軸線位置842垂直度843表面平整度844預(yù)埋設(shè)施中心線位置預(yù)埋管545預(yù)留孔中心線位置154檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 9、年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱路基土料鋪填及碾壓工序施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1路基土料符合設(shè)計(jì)和施工規(guī)范要求，粘粒含量2030，最優(yōu)含水率，最大粒徑5cm，連續(xù)級(jí)配2卸 料按設(shè)計(jì)和規(guī)范要求卸料，及時(shí)平料，均衡上升，施工面平整、層次清楚；上下層分段位置錯(cuò)開(kāi)；鋪料10、表面保持濕潤(rùn)3鋪土路坡留足余量，鋪蓋在路體內(nèi)部分同時(shí)鋪筑，體在路內(nèi)無(wú)縱縫4路基砂礫料符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1鋪土厚度-5, +042鋪填邊線機(jī)械施工：-5+3043 4 5檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)11、注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱土方回填施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1基礎(chǔ)面及邊界處理無(wú)淤泥、腐殖土、草皮、樹(shù)根等雜質(zhì)、雜物42填筑土料土質(zhì)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求536項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）檢測(cè)要求合格點(diǎn)數(shù)合格率%1基礎(chǔ)面及邊界處理按設(shè)計(jì)要求施工42填筑土料土質(zhì)按設(shè)計(jì)要求施工43回填高度按設(shè)計(jì)要求施工4456檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢12、查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注 工序工程施工質(zhì)量評(píng)定表工程地點(diǎn)：?jiǎn)卧こ堂Q 施工單位工序工程名稱附屬設(shè)施施工日期自 XX 年 月 日至 XX 年 月 日單元工程類別水池（窖） 塘壩 溝渠 管網(wǎng) 提灌站 機(jī)井 機(jī)耕路 項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄項(xiàng)次檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)記錄1人行橋符合設(shè)計(jì)要13、求62水閘符合設(shè)計(jì)要求73機(jī)耕橋符合設(shè)計(jì)要求84涵洞符合設(shè)計(jì)要求9510項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）實(shí)測(cè)值（）合格點(diǎn)數(shù)合格率%1鋼筋542模板1043混凝土34456檢測(cè)結(jié)果共檢測(cè) 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)單元工程復(fù)核意見(jiàn)主要檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一般檢查項(xiàng)目 全部 符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)測(cè)點(diǎn)合格率 %。施工方質(zhì)量檢查人員：XX 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)：合格簽字： XX 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)：合格簽字： XX年 月 日注1：本表填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)對(duì)照“工序工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”及“工序工程質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行填寫(xiě)注2：填寫(xiě)“檢查項(xiàng)目”一列時(shí)，應(yīng)在主要檢查項(xiàng)目前標(biāo)注重要隱蔽與關(guān)鍵部位工程驗(yàn)收簽證表單位工程名稱施工單位單元工程類別施工日期自 年 月 日至 年 月 日重要隱蔽與關(guān)鍵部位工程名稱主要工程量施工單位自評(píng)1.自評(píng)意見(jiàn)：2、自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 評(píng)定人（簽名）： 年 月 日監(jiān)理單位抽查抽查意見(jiàn)：抽查人（簽名）： 年 月 日驗(yàn)收小組核定1.核定意見(jiàn)：2質(zhì)量等級(jí)： 年 月 日保留意見(jiàn)保留意見(jiàn)： 簽 名： 年 月 日備查資料清單1.地質(zhì)編錄2.測(cè)量成果3.檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告4.影像資料5.其它（ ）驗(yàn)收小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽 名建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位