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1、承包單位：監(jiān)理單位：致(總監(jiān)理工程師)合同號(hào)：編 號(hào)：中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單A-10：下列作業(yè)內(nèi)容已按合同要求完成，請(qǐng)予檢查。工程項(xiàng)目名稱(chēng)：檢驗(yàn)項(xiàng)目承臺(tái)樁號(hào)或位置橋檢驗(yàn)內(nèi)容鋼筋制安模板制安砼澆筑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢測(cè)要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間備注檢測(cè)方法及頻率、容許偏差見(jiàn)后附質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單附件：檢驗(yàn)資料技術(shù)負(fù)責(zé)人：承包人： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日以上工作內(nèi)容按合同要求檢驗(yàn) 合格/ 不合格 ，可以/ 不可以 繼續(xù)進(jìn)行。總監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份 .合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：鋼筋加工及安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單工程名稱(chēng)項(xiàng) 次樁號(hào)及部位承臺(tái)檢驗(yàn)項(xiàng)2、目?jī)膳乓陨祥g距12345受力鋼筋間距 (mm)同 排梁、板、拱肋承臺(tái)、墩臺(tái)、柱灌注樁箍筋、橫向水平鋼筋、 螺旋筋間距 (mm)鋼筋骨架尺寸(mm)長(zhǎng)寬、高或直徑彎起鋼筋位置 (mm)保護(hù)層厚度(mm)柱、梁、拱肋承臺(tái)、墩臺(tái)板C-2-29規(guī)定值或允許偏差 5 10 20 20 10 10 5 20 5 10 3施工時(shí)間施工單位檢測(cè)時(shí)間監(jiān)理單位檢測(cè)時(shí)間施工單位檢測(cè) 監(jiān)理單位檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果 頻率 檢測(cè)結(jié)果 頻率尺量： 每構(gòu)件檢查 2 個(gè)斷面尺量：每構(gòu)件檢查 5 10 個(gè)間距尺量： 按骨架總數(shù) 30%抽查每骨架抽查 30%尺量： 每個(gè)構(gòu)件沿 模 板 周 邊 檢查 8 處結(jié)論：合格 不合格監(jiān)理工程師： 年3、 月 日承包人： 年 月 日單 位監(jiān)理單位： 鍅T y NPOY 旼l8R) g10Q組橋分項(xiàng)工程現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄表C-1-40分項(xiàng)工程名稱(chēng)：承臺(tái) 結(jié)構(gòu)層次：合同號(hào)：編 號(hào)：檢測(cè)日期：項(xiàng)次12345樁號(hào)泗閘路橋檢測(cè)者：檢測(cè)項(xiàng)目受力鋼筋間距箍筋間距橫向水平筋間距鋼筋骨架 長(zhǎng)鋼筋骨架 寬鋼筋骨架 高保護(hù)層厚度mmmmmmmmmmmmmmmm規(guī)定值或允許偏差20 10 10 10 10 5 5 10 10年 月1日23檢測(cè)點(diǎn)記錄值4 5 6復(fù)核者：78外觀檢查記錄9 10年 月 日承包單位：監(jiān)理單位：合同號(hào)：編 號(hào)：混凝土結(jié)構(gòu)模板現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單C-2-12工程名稱(chēng)樁號(hào)及部位承臺(tái)施工單位監(jiān)理單位施工時(shí)4、間檢測(cè)時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次12345678結(jié)論：檢查項(xiàng)目相鄰兩板表 面高差( mm)表面平整度( mm)軸線偏位( mm)模內(nèi)長(zhǎng)寬尺寸( mm)垂直度或坡度( mm)木模鋼模木模鋼模基礎(chǔ)( 承臺(tái))墩臺(tái)身帽梁墻 基礎(chǔ) ( 承臺(tái))墩、臺(tái)身上部構(gòu)造的 所有構(gòu)件墩、臺(tái)身柱、墻預(yù)埋位置基 礎(chǔ)模板柱、墻和梁標(biāo)高墩 臺(tái)縱向位移( mm)合格規(guī)定值或 施工單位檢測(cè) 監(jiān)理單位檢驗(yàn)允許偏差 檢測(cè)結(jié)果 頻率 檢驗(yàn)結(jié)果 頻率251510 30 20+5,00.3%且不大于 203 15 10 10不合格監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日單 位合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：分項(xiàng)工程現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄表C-1-40分項(xiàng)工程5、名稱(chēng)：承臺(tái) 結(jié)構(gòu)層次： 檢測(cè)日期：項(xiàng)次12345樁號(hào)永利村10 組橋檢測(cè)項(xiàng)目相鄰兩板表面高差表面平整度軸線偏位模內(nèi)尺寸 長(zhǎng)模內(nèi)尺寸 寬模板標(biāo)高mmmmmmmmmmmm規(guī)定值或允許偏差2515 30 30 10123檢測(cè)點(diǎn)記錄值4 5 678外觀檢查記錄9 10檢測(cè)者： 年 月 日 復(fù)核者： 年 月 日承包單位：監(jiān)理單位：合同號(hào)：編 號(hào)：混凝土澆筑申請(qǐng)報(bào)告單C-2-5工程名稱(chēng)承臺(tái) 預(yù)計(jì)澆筑時(shí)間工程部位砂 產(chǎn)地碎 石 產(chǎn)地水 泥 廠名外 摻 劑 名稱(chēng)脫 模 劑 名稱(chēng)規(guī)格 中砂 細(xì)度模數(shù)最大粒徑 (mm) 31.5品種 普通硅酸鹽用量 (%)產(chǎn) 地商品混凝土供料廠名供料強(qiáng)度等級(jí)支 架、模 板攪拌機(jī)、6、砼輸送泵機(jī)具設(shè)備及數(shù)量C30標(biāo)號(hào)工程量含水率 %2.9含水率 %32.5標(biāo) 號(hào)合同號(hào)試驗(yàn)單編號(hào)砼配合比理論配合比施工配合比結(jié)論：水灰比0.44每立方米混凝土中各項(xiàng)材料用量( kg/m3 )水泥466砂622碎石1107水205外摻劑坍落度( mm)130-160混合料單位體積質(zhì)量(kg/m 3)2420設(shè)計(jì)配合比試塊抗壓強(qiáng)度齡期(天)28強(qiáng)度(MPa )49.3監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日承包單位：監(jiān)理單位：合同號(hào)：編 號(hào)：承臺(tái)(系梁)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單C-2-14工程名稱(chēng)樁號(hào)及部位承臺(tái)10施工單位監(jiān)理單位施工時(shí)間檢測(cè)時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次規(guī)定值或允許檢驗(yàn)項(xiàng)目偏差施工單位檢測(cè) 監(jiān)理單7、位檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果 頻率 檢驗(yàn)結(jié)果 頻率1 混凝土強(qiáng)度 (Mpa) 在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 按附錄 D 檢查尺量：長(zhǎng)、寬、高2 尺寸 (mm) 30檢查各 2 點(diǎn)水準(zhǔn)儀：檢查 53 頂面高程 (mm) 20處全站儀或經(jīng)偉儀4 軸線偏位 (mm) 15測(cè)量縱橫各 2 點(diǎn)結(jié)論：合格不合格監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日單 位監(jiān)理單位：分項(xiàng)工程現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄表C-1-40分項(xiàng)工程名稱(chēng)： 承臺(tái) 結(jié)構(gòu)層次：合同號(hào)：編 號(hào)：檢測(cè)日期：項(xiàng)次1234樁號(hào)童心路橋檢測(cè)項(xiàng)目混凝土強(qiáng)度尺寸 長(zhǎng)尺寸 寬尺寸 高頂面高程軸線偏位Mpammmmmmmmmm規(guī)定值或允許偏差合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 30 30 30 20151見(jiàn)2試3驗(yàn)檢測(cè)點(diǎn)記錄值456報(bào)測(cè)檢7告8外觀檢查記錄9 10